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華政辦函〔2020〕23號(hào)

華容縣人民政府辦公室

關(guān)于印發(fā)《華容縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院總額付費(fèi)實(shí)施方案》的通知

各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府、縣直相關(guān)單位：

《華容縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)住院總額付費(fèi)實(shí)施方案》已經(jīng)縣人民政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真組織實(shí)施。

華容縣人民政府辦公室

2020年5月29日

華容縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院總額付費(fèi)實(shí)施方案

醫(yī)療保險(xiǎn)支付是基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理和深化醫(yī)改的重要環(huán)節(jié)，是調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)行為、引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置的重要杠桿。為切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)支付高效管理，確保我縣醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全和可持續(xù)發(fā)展，根據(jù)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2017〕55號(hào)）、《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》、《人力資源社會(huì)保障部 財(cái)政部 衛(wèi)生部關(guān)于開(kāi)展基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制的意見(jiàn)》（人社部發(fā)〔2012〕70號(hào)）等文件精神，我縣決定啟動(dòng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院總額付費(fèi)改革，特制定本實(shí)施方案。

一、指導(dǎo)思想

通過(guò)實(shí)施總額付費(fèi)，結(jié)合次均費(fèi)用等各項(xiàng)指標(biāo)控制措施，促進(jìn)我縣醫(yī)療衛(wèi)生資源合理利用，引導(dǎo)協(xié)議醫(yī)院自我管理、自我約束，激發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范行為、控制成本、合理收治和合理轉(zhuǎn)診，引導(dǎo)患者有序就醫(yī)。做到既有效促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展又切實(shí)保障參保人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，嚴(yán)格控制住院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，提高城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效率，促進(jìn)醫(yī)療保障制度長(zhǎng)期可持續(xù)發(fā)展。

二、基本原則

堅(jiān)持“以收定支、收支平衡、保障適度、略有結(jié)余”的原則，加強(qiáng)總額付費(fèi)管理，確保醫(yī)�；�金平穩(wěn)運(yùn)行。

三、實(shí)施范圍

縣域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)城鄉(xiāng)居民參保人員住院醫(yī)療費(fèi)用(不含意外傷害和大病保險(xiǎn)部分)。

四、主要內(nèi)容（一）實(shí)行基金預(yù)算管理，合理確定總額付費(fèi)指標(biāo)

以城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度可支付統(tǒng)籌基金總額為基礎(chǔ)，結(jié)合上三年度我縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)療主要指標(biāo)及增長(zhǎng)幅度、基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)際支付情況，在扣除普通門(mén)診支出、特殊病種門(mén)診支出、風(fēng)險(xiǎn)基金、意外傷害住院支出、大病統(tǒng)籌基金及縣域外住院支出部分后，合理編制年度基金收支預(yù)算總額并確�；�金收支平衡。以上年度��(shí)際發(fā)生縣內(nèi)外基金支付比例及各醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理支出占比確定本年度縣內(nèi)各協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)城鄉(xiāng)居民基金住院支付預(yù)算總額。

（三）完善醫(yī)保支付措施、推行多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式

在總額付費(fèi)的基礎(chǔ)上，結(jié)合我縣實(shí)際情況，繼續(xù)對(duì)部分疾病按政策要求開(kāi)展單病種包干付費(fèi)，積極組織滿(mǎn)足條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展疾病相關(guān)組DRG付費(fèi)、點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)等符合政策導(dǎo)向的付費(fèi)方式探索，推行醫(yī)療康復(fù)、慢性精神疾病等需要長(zhǎng)期住院治療的病種按床日付費(fèi)，試行醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用與藥品費(fèi)用分開(kāi)支付。嚴(yán)格規(guī)范基本醫(yī)保責(zé)任邊界，著力保障參保人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)需求，重點(diǎn)保障符合“臨床必需、安全有效、價(jià)格合理”藥品、醫(yī)療服務(wù)和基本服務(wù)設(shè)施相關(guān)費(fèi)用。公共衛(wèi)生費(fèi)用和與疾病治療無(wú)直接關(guān)系的體育健身、養(yǎng)生保健消費(fèi)、健康體檢等，不得納入醫(yī)保支付范圍，切實(shí)促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源合理利用，筑牢保障底線。

（四）嚴(yán)禁推諉病人，引導(dǎo)合理轉(zhuǎn)診

實(shí)行總額付費(fèi)后，確�；�本醫(yī)療保險(xiǎn)病人在符合住院指征且醫(yī)療服務(wù)能力達(dá)到的前提下做到應(yīng)收盡治，不得有推諉病人、篩選患者、強(qiáng)制出院、誘導(dǎo)轉(zhuǎn)診等違規(guī)行為。對(duì)于因醫(yī)療服務(wù)能力等原因不予收治或確需轉(zhuǎn)診的病人，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須事先建立疾病收治清單及相應(yīng)的規(guī)章制度。對(duì)于重病、大病患者的轉(zhuǎn)診必須確保轉(zhuǎn)診的必要性與合理性，積極引導(dǎo)病人轉(zhuǎn)向與所患疾病對(duì)應(yīng)醫(yī)療水平更高、服務(wù)能力更強(qiáng)、醫(yī)保評(píng)價(jià)更優(yōu)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診�？h醫(yī)療保障部門(mén)將定期不定期對(duì)轉(zhuǎn)診病人進(jìn)行回訪或調(diào)查，并對(duì)涉及醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師和醫(yī)保護(hù)士的不合理轉(zhuǎn)診誘導(dǎo)行為納入相關(guān)考核。

（五）強(qiáng)化服務(wù)協(xié)議管理、嚴(yán)格控制次均費(fèi)用等指標(biāo)

按照公平公開(kāi)原則，依據(jù)總額付費(fèi)實(shí)施辦法編制醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議。縣醫(yī)療保障部門(mén)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，并通過(guò)服務(wù)協(xié)議的執(zhí)行完成總額付費(fèi)管理要求及相關(guān)監(jiān)管考核。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院病人實(shí)行次均費(fèi)用控制，所有超過(guò)次均費(fèi)用指標(biāo)的費(fèi)用部分，不納入總額付費(fèi)范圍，不予支付。根據(jù)國(guó)家、省、市考核要求，進(jìn)一步完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)及基金使用指標(biāo)體系，通過(guò)大數(shù)據(jù)等手段進(jìn)行指標(biāo)監(jiān)測(cè)及監(jiān)管控制，并依據(jù)具體指標(biāo)情況進(jìn)行相應(yīng)的支付調(diào)整。所有監(jiān)測(cè)指標(biāo)根據(jù)醫(yī)療發(fā)展情況與全縣綜合水平進(jìn)行逐年度調(diào)整。

（六）建立激勵(lì)約束機(jī)制、完善考核評(píng)價(jià)體系和動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制

完善與總額付費(fèi)相適應(yīng)的考核評(píng)價(jià)體系和動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，基金支付與醫(yī)療質(zhì)量、協(xié)議履行、績(jī)效考核結(jié)果等相掛鉤。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須把握好住院指征，增強(qiáng)治療與費(fèi)用的有效性，提高醫(yī)療服務(wù)效益，切實(shí)保障好參保人員的醫(yī)療需求。建立對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有效激勵(lì)與懲戒并重的約束機(jī)制。年度結(jié)算總額按照“結(jié)余留用，合理超支分擔(dān)”的原則，總額付費(fèi)指標(biāo)結(jié)余部分留下年度使用，總額付費(fèi)指標(biāo)超出時(shí)，經(jīng)審核合理超支部分10%（含10%）以?xún)?nèi)的由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自付40%、基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付60%，超支10%以上的部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)完全自付，且不納入次年測(cè)算基數(shù)。

（七）強(qiáng)化醫(yī)療行為監(jiān)管

縣醫(yī)療保障部門(mén)要進(jìn)一步完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理與考核，嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議管理，落實(shí)醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管雙控制，防范醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)推諉病人等違規(guī)現(xiàn)象。根據(jù)各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位和服務(wù)特點(diǎn)，不斷完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，確保信息安全�；�本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)全面推開(kāi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)智能監(jiān)審工作，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算由人工抽審向系統(tǒng)智能審核轉(zhuǎn)變，事后糾正向事前預(yù)警、事中監(jiān)督轉(zhuǎn)變，單純管制向監(jiān)督、管理、服務(wù)相結(jié)合轉(zhuǎn)變。積極探索將基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管延伸到醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的有效方式，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員管理。建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管考核和費(fèi)用信息公開(kāi)機(jī)制，做到考核結(jié)果與基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付掛鉤，并將考核結(jié)果、費(fèi)用價(jià)格、患者負(fù)擔(dān)水平等指標(biāo)及時(shí)向社會(huì)公布，接受社會(huì)監(jiān)督，為參保人就醫(yī)選擇提供參考。

各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要積極推行臨床路徑管理，提高診療行為規(guī)范性與透明度。推進(jìn)同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)學(xué)檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)，減少重復(fù)檢查。完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部績(jī)效考核和收入分配機(jī)制，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立以合理診療為核心的績(jī)效考核評(píng)價(jià)體系。

（八）完善費(fèi)用結(jié)算管理

基金預(yù)算管理實(shí)行分月結(jié)算、季度控制、全年決算。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用基金支付部分平均分解到每季，季度累計(jì)超標(biāo)部分當(dāng)季不予支付，季度節(jié)余部分結(jié)轉(zhuǎn)至下季度使用，年終決算時(shí)根據(jù)全年數(shù)據(jù)及稽核情況在支付預(yù)算總額內(nèi)進(jìn)行撥付，對(duì)年度合理超支部分按比例進(jìn)行支付。

五、工作要求

總額付費(fèi)方式是深化醫(yī)保制度改革的一項(xiàng)重要任務(wù)，各相關(guān)單位和各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要高度重視，積極配合縣醫(yī)療保障部門(mén)做好總額付費(fèi)實(shí)施工作。要順應(yīng)形勢(shì)加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)的精細(xì)化管理，推進(jìn)醫(yī)院全成本核算和規(guī)范化診療工作。要采取多種措施控制醫(yī)療成本，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員增強(qiáng)成本控制意識(shí)，規(guī)范診療服務(wù)行為。要高度重視宣傳與論工作，切實(shí)做好政策宣傳和解讀，使廣大醫(yī)務(wù)人員和參保人員了解總額付費(fèi)的重要意義，理解配合支持醫(yī)療保險(xiǎn)支付改革。縣醫(yī)療保障部門(mén)將積極接受舉報(bào)、加強(qiáng)日常監(jiān)管、聘請(qǐng)社會(huì)觀察員等各類(lèi)方式進(jìn)行調(diào)查了解，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療行為的管理考核，針對(duì)實(shí)行總額控制后可能出現(xiàn)的推諉拒收病人、降低服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)等行為和服務(wù)質(zhì)量不符合要求、減少必要服務(wù)、強(qiáng)迫參保病人出院等違約行為的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，按照協(xié)議約定對(duì)醫(yī)保基金支付給予相應(yīng)處罰。

附件：華容縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保2020年住院總額付費(fèi)分解明細(xì)表

附件：

華容縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保2020年住院總額付費(fèi)分解明細(xì)表

單位：萬(wàn)元

序號(hào)	醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)	2020年基金支付總額預(yù)算指標(biāo)	序號(hào)	醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)	2020年基金支付 總額預(yù)算指標(biāo)
1	人民醫(yī)院	11168.58	16	洪山頭衛(wèi)生院	54.02
2	中醫(yī)院	2684.66	17	勝峰衛(wèi)生院	23.62
3	婦幼保健院	437.02	18	操軍衛(wèi)生院	70.32
4	精神病醫(yī)院	860.00	19	幸福衛(wèi)生院	28.39
5	國(guó)大協(xié)和醫(yī)院	115.06	20	新河衛(wèi)生院	79.39
6	愛(ài)爾眼科醫(yī)院	59.64	21	三封寺衛(wèi)生院	84.86
7	楊氏醫(yī)院	337.70	22	新建衛(wèi)生院	57.69
8	濟(jì)民疼痛醫(yī)院	260.32	23	梅田湖衛(wèi)生院	63.46
9	二人民醫(yī)院	241.07	24	宋家嘴衛(wèi)生院	129.85
10	東山衛(wèi)生院	231.80	25	團(tuán)洲衛(wèi)生院	209.12
11	萬(wàn)庾衛(wèi)生院	55.32	26	插旗衛(wèi)生院	74.43
12	鲇魚(yú)須衛(wèi)生院	202.24	27	終南衛(wèi)生院	76.57
13	北景港衛(wèi)生院	136.89	28	禹山衛(wèi)生院	71.40
14	治河渡衛(wèi)生院	414.09	29	護(hù)城衛(wèi)生院	152.30
15	塔市驛衛(wèi)生院	39.55	30	康復(fù)醫(yī)院	93.14
合計(jì)：18512.50