- 索引號(hào)：748596/2020-1739786
- 發(fā)布機(jī)構(gòu)：縣醫(yī)療保障局
- 公開范圍：全部公開
- 生成日期：2020-05-28
- 公開日期：2020-05-28
- 公開方式：政府網(wǎng)站
華容縣打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項(xiàng)行動(dòng)工作組
關(guān)于印發(fā)《2020年華容縣開展醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保違法違規(guī)行為專項(xiàng)治理工作方案》的通知
縣醫(yī)保局、衛(wèi)生健康局、公安局、市場(chǎng)監(jiān)管局、縣內(nèi)各協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)：
現(xiàn)將《2020年華容縣開展醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保違法違規(guī)行為專項(xiàng)治理工作方案》印發(fā)你們，請(qǐng)認(rèn)真組織實(shí)施。
華容縣打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項(xiàng)行動(dòng)工作組
2020年5月20 日
2020年華容縣開展醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保違法違規(guī)行為專項(xiàng)治理工作方案
為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療保障基金監(jiān)管，切實(shí)保障醫(yī)�；鸢踩�，繼續(xù)鞏固打擊欺詐騙保專項(xiàng)行動(dòng)成果，根據(jù)《湖南省醫(yī)療保障局關(guān)于做好2020年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》（湘醫(yī)保發(fā)〔2020〕16號(hào)）和《2020年岳陽(yáng)市開展醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保違法違規(guī)行為專項(xiàng)治理工作方案》（岳打擊騙�！�2020〕1號(hào)）要求，決定在全縣范圍內(nèi)開展醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保違法違規(guī)行為專項(xiàng)治理工作，現(xiàn)制定本工作方案。
一、工作目標(biāo)
通過(guò)專項(xiàng)治理行動(dòng)，嚴(yán)厲查處醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（含承擔(dān)基本醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)和意外保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)）和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱“兩類機(jī)構(gòu)”）醫(yī)保違法違規(guī)行為，以零容忍的態(tài)度堅(jiān)決打擊醫(yī)保領(lǐng)域欺詐騙保行為，不斷完善醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)控制度，進(jìn)一步細(xì)化醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，引導(dǎo)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)規(guī)范診療服務(wù)與收費(fèi)行為，建立健全醫(yī)�；鸨O(jiān)督管理長(zhǎng)效機(jī)制。
二、工作重點(diǎn)
堅(jiān)持監(jiān)督檢查全覆蓋與抓重點(diǎn)補(bǔ)短板相結(jié)合、自查自糾與抽查復(fù)查相結(jié)合、強(qiáng)化外部監(jiān)管與加強(qiáng)內(nèi)部管理相結(jié)合，以“兩類機(jī)構(gòu)”自查自糾以及2019年飛行檢查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題為重點(diǎn)，分類推進(jìn)醫(yī)保違法違規(guī)行為專項(xiàng)治理。
（一）對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的檢查重點(diǎn)（詳見附件1）
重點(diǎn)檢查內(nèi)審內(nèi)控制度不健全、基金稽核不全面、履約檢查不到位、違規(guī)辦理醫(yī)保待遇、違規(guī)支付醫(yī)保費(fèi)用、虛假參保、虛假繳費(fèi)、違規(guī)拖欠定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保費(fèi)用，以及內(nèi)部人員“監(jiān)守自盜”、“內(nèi)外勾結(jié)”等行為。檢查經(jīng)辦流程與內(nèi)控制度是否完善；重要崗位是否做到一崗雙責(zé)；業(yè)務(wù)系統(tǒng)權(quán)限設(shè)制是否合理等。
（二）對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢查重點(diǎn)（詳見附件2）
針對(duì)不同性質(zhì)、級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別實(shí)施檢查重點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)檢查全覆蓋。
1.二級(jí)及以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，重點(diǎn)查處分解收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、套用項(xiàng)目收費(fèi)、不合理診療及其他違法違規(guī)行為；不合理使用高值耗材行為。
2.一級(jí)及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，重點(diǎn)查處掛床住院、串換藥品、耗材和診療項(xiàng)目等行為；超限制范圍用藥、套高標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)行為；過(guò)度醫(yī)療、入院指征把握不嚴(yán)等醫(yī)療診治不規(guī)范行為；床位作假、虛造醫(yī)療費(fèi)用等弄虛作假行為。
3.社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)，重點(diǎn)查處誘導(dǎo)參保人員住院，虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、偽造醫(yī)療文書、提供虛假票據(jù)、掛床住院、盜刷醫(yī)�？ǖ刃袨椋煌ㄟ^(guò)減免費(fèi)用、贈(zèng)送物資等方式誘導(dǎo)住院的行為。
（三）對(duì)定點(diǎn)零售藥店的檢查重點(diǎn)（詳見附件2）
1.普通零售門診、藥店：檢查藥品的進(jìn)銷存臺(tái)賬，是否存在串換藥品、物品，刷醫(yī)療社會(huì)保障卡套取醫(yī)保基金的行為。
2.辦理特門業(yè)務(wù)的門診藥店：重點(diǎn)查處收取參保人員社保卡（醫(yī)�？ǎ淮畵Q特門藥品；套現(xiàn)返現(xiàn)；以特門資金消費(fèi)其它藥品甚至非醫(yī)保支付的高價(jià)中醫(yī)細(xì)料等；聚斂盜刷社�？�、誘導(dǎo)參保人員購(gòu)買化妝品、生活用品等行為。
三、組織領(lǐng)導(dǎo)
2020年華容縣開展對(duì)“兩類機(jī)構(gòu)”的專項(xiàng)治理工作，由華容縣打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項(xiàng)行動(dòng)工作組統(tǒng)一指揮、協(xié)調(diào)全縣各級(jí)各相關(guān)部門的行動(dòng)，研究解決工作中的重大問(wèn)題。
工作組辦公室設(shè)華容縣醫(yī)療保障局，負(fù)責(zé)制定專項(xiàng)治理工作方案并組織實(shí)施，對(duì)全縣專項(xiàng)治理工作進(jìn)展督導(dǎo)檢查，收集總結(jié)匯報(bào)工作情況等。
四、組織實(shí)施
本次專項(xiàng)治理工作共分為動(dòng)員部署、自查自糾、檢查復(fù)核、督導(dǎo)檢查和總結(jié)處理五個(gè)階段進(jìn)行。具體時(shí)間安排如何下：
（一）動(dòng)員部署階段（5月）
縣醫(yī)療保障局要按照工作方案進(jìn)一步明確自查自糾、全覆蓋檢查復(fù)核以及抽查工作的具體措施，明確制度體系建設(shè)與政策完善等專項(xiàng)治理重點(diǎn)，明確協(xié)同參與單位、具體工作要求等。同時(shí)結(jié)合“打擊欺詐騙保、維護(hù)基金安全”集中宣傳月活動(dòng)，通過(guò)報(bào)刊、電視、網(wǎng)絡(luò)和服務(wù)窗口等，廣泛宣傳醫(yī)療保障的政策法規(guī)，暢通投訴舉報(bào)渠道，公布投訴舉報(bào)電話、郵箱，微信公眾號(hào)，明確舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法，曝光部分騙保案件，形成“人人可監(jiān)督、時(shí)時(shí)可舉報(bào)”的監(jiān)管網(wǎng)絡(luò)，為專項(xiàng)行動(dòng)開展?fàn)I造良好的工作氛圍。
（二）自查自糾階段（5月-6月）
縣醫(yī)療保障局要按方案要求，協(xié)調(diào)專項(xiàng)行動(dòng)工作組各成員單位對(duì)責(zé)任范圍內(nèi)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的自查進(jìn)行全面部署，并組織開展自查自糾�！皟深悪C(jī)構(gòu)”要嚴(yán)格對(duì)照問(wèn)題清單，全面梳理、自查整改存在的相關(guān)問(wèn)題。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格落實(shí)湖南省醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制辦法，加強(qiáng)內(nèi)部管理與監(jiān)督，防范和化解基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要全面自查違法違規(guī)使用醫(yī)保資金行為，主動(dòng)退回違法違規(guī)資金，深刻剖析違法違規(guī)原因，明確整改措施、完成時(shí)限和責(zé)任人，形成書面報(bào)告送縣專項(xiàng)行動(dòng)工作組辦公室，并作出不再違反的書面承諾。6月底前，要完成兩類機(jī)構(gòu)的自查自糾工作。
（三）檢查復(fù)核階段（7月-10月）
縣醫(yī)療保障局要按照專項(xiàng)行動(dòng)要求開展內(nèi)部排查與現(xiàn)場(chǎng)檢查，對(duì)責(zé)任范圍內(nèi)兩類機(jī)構(gòu)的自查自糾情況逐一開展檢查復(fù)核，確保檢查復(fù)核無(wú)遺漏。要嚴(yán)格按照行政執(zhí)法公示制度有關(guān)要求，檢查前主動(dòng)公開監(jiān)督檢查的時(shí)間和內(nèi)容等信息；要加強(qiáng)行政與經(jīng)辦協(xié)作，并積極探索通過(guò)購(gòu)買第三方服務(wù)等方式開展檢查復(fù)核工作，切實(shí)保障與提升監(jiān)督檢查力量與質(zhì)量；要邀請(qǐng)新聞媒體參與，提高檢查工作的透明度與公信力。對(duì)檢查復(fù)核發(fā)現(xiàn)自查自糾不到位，仍然存在欺詐騙保、違法違規(guī)使用醫(yī)保資金行為的，依法從嚴(yán)頂格處理。對(duì)查實(shí)的違法違規(guī)案例、典型問(wèn)題定期報(bào)送專項(xiàng)行動(dòng)工作組辦公室，工作組將定期召開工作會(huì)議聽取情況匯報(bào)。
（四）督導(dǎo)檢查階段（9月-10月）
2020年9月-10月，縣醫(yī)療保障局牽頭組織開展對(duì)全縣專項(xiàng)治理工作的全面督導(dǎo)檢查。將抽調(diào)業(yè)務(wù)骨干、專家、購(gòu)買第三方服務(wù)和邀請(qǐng)相關(guān)部門組成督導(dǎo)工作組，通過(guò)明察暗訪等方式，對(duì)全縣經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行抽查，抽查比例不低于10%。期間，配合上級(jí)醫(yī)保部門組織開展新一輪飛行檢查。對(duì)督導(dǎo)檢查、飛行檢查中發(fā)現(xiàn)附件所列以及書面承諾不再違反的違規(guī)問(wèn)題，要依法依規(guī)從嚴(yán)頂格處理，并公開曝光。
（五）總結(jié)處理階段（11月-12月）
縣醫(yī)療保障局要扎實(shí)推進(jìn)專項(xiàng)治理行動(dòng)，務(wù)求實(shí)效，還要全面總結(jié)，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題認(rèn)真剖析原因，找準(zhǔn)癥結(jié)，舉一反三，堵塞漏洞，完善管理措施。同時(shí)，對(duì)查實(shí)的違法違規(guī)案件，根據(jù)《湖南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理辦法》等醫(yī)療保障法律法規(guī)進(jìn)行嚴(yán)肅處理，處理結(jié)果適時(shí)向社會(huì)予以公布。
五、工作要求
（一）提高政治站位。持續(xù)打擊欺詐騙保，確保醫(yī)療保障基金運(yùn)行安全，不僅是重大民生問(wèn)題，而且是重要政治任務(wù)。2020年作為全國(guó)“醫(yī)保基金監(jiān)管規(guī)范年”，各部門要充分認(rèn)識(shí)此次專項(xiàng)行動(dòng)的重大意義，提高政治站位，增強(qiáng)責(zé)任感、緊迫感，精心制定方案，認(rèn)真組織實(shí)施，加強(qiáng)督促檢查，確保專項(xiàng)行動(dòng)取得實(shí)效。
（二）部門分工協(xié)作�？h政府高度重視本次專項(xiàng)行動(dòng)，工作組各成員單位既要各負(fù)其責(zé)，又要緊密配合，聯(lián)動(dòng)協(xié)作，形成合力，力求實(shí)效。
（三）嚴(yán)明工作紀(jì)律。各單位在開展專項(xiàng)行動(dòng)中，要嚴(yán)格遵守法律法規(guī)，依法行政，嚴(yán)格遵守廉政規(guī)定，嚴(yán)禁利用工作之便刁難檢查對(duì)象，不得收受檢查對(duì)象的財(cái)物和宴請(qǐng)等，不得影響正常工作秩序。
（四）嚴(yán)肅處理違法。縣醫(yī)療保障局要對(duì)行動(dòng)中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，要做到不掩飾、不回避、不推諉、不護(hù)短，嚴(yán)格依法辦事、按規(guī)定程序處理。對(duì)違反醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議約定的，按協(xié)議約定進(jìn)行處理，并對(duì)機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人進(jìn)行約談。違反法律的還要依法處置，該行政處罰的處罰，該移交紀(jì)檢、公安的堅(jiān)決移送。
（五）著力機(jī)制建設(shè)。要通過(guò)開展專項(xiàng)治理工作，認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，加強(qiáng)重點(diǎn)、薄弱環(huán)節(jié)治理，逐步建立和完善重點(diǎn)問(wèn)題領(lǐng)域的管理制度和工作機(jī)制。采取有效措施，鞏固治理成果，避免問(wèn)題“反彈”，要將醫(yī)�；鸨O(jiān)管工作從階段性活動(dòng)逐步轉(zhuǎn)變成制度化、規(guī)范化管理，不斷健全監(jiān)管機(jī)制，筑牢醫(yī)�；鸢踩谰�。
縣醫(yī)療保障局在專項(xiàng)治理過(guò)程中要認(rèn)真收集、分析總結(jié)典型案例和有效經(jīng)驗(yàn)，并及時(shí)上報(bào)。10月31日前將專項(xiàng)治理工作總結(jié)、報(bào)表報(bào)送專項(xiàng)行動(dòng)工作組和岳陽(yáng)市打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項(xiàng)行動(dòng)工作組辦公室。
聯(lián) 系 人：沈星煒
聯(lián)系電話：0730-2929589
郵箱地址：382824862＠qq.com
附件：1.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)專項(xiàng)治理重點(diǎn)
2.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)專項(xiàng)治理重點(diǎn)
附件1
醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)專項(xiàng)治理重點(diǎn)
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類型 |
序號(hào) |
治理重點(diǎn) |
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建立規(guī)范的內(nèi)控稽核相關(guān)制度情況 |
1 |
未建立內(nèi)控制度，或者內(nèi)控制度內(nèi)容不完善。 |
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2 |
未成立內(nèi)控相關(guān)科（股）室并配備專門工作人員，或?qū)ｉT工作人員實(shí)際未專門從事內(nèi)控管理工作。 |
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3 |
業(yè)務(wù)科（股）室未建立“一崗雙審”制度，或“一崗雙審”制度實(shí)際操作流于形式。 |
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4 |
相關(guān)科（股）室工作人員醫(yī)保系統(tǒng)權(quán)限設(shè)置未按照崗位責(zé)權(quán)設(shè)置，未體現(xiàn)一崗雙審等工作要求；權(quán)限設(shè)置未根據(jù)崗位調(diào)整及時(shí)變更，未做到責(zé)權(quán)相符。 |
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醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理情況 |
5 |
醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定點(diǎn)申請(qǐng)受理、定點(diǎn)評(píng)估、協(xié)議簽訂及變更過(guò)程不規(guī)范。 |
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6 |
服務(wù)協(xié)議內(nèi)容不完善，存在重大缺陷；未建立服務(wù)協(xié)議修訂完善機(jī)制，及時(shí)根據(jù)日常審核稽查發(fā)現(xiàn)問(wèn)題情況舉一反三，及時(shí)完善服務(wù)協(xié)議相關(guān)內(nèi)容。 |
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7 |
未及時(shí)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)續(xù)簽或更新醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，醫(yī)保服務(wù)協(xié)議簽訂未做到所有定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)全覆蓋。 |
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8 |
未嚴(yán)格履行定點(diǎn)準(zhǔn)入評(píng)估，違規(guī)以“備案”等形式將非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)�；鸾Y(jié)算。 |
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9 |
未建立協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)年度考核制度；未出臺(tái)協(xié)議考核辦法（細(xì)則），未嚴(yán)格按照考核結(jié)果拒付相應(yīng)醫(yī)保預(yù)留金（保證金）。 |
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醫(yī)保資金結(jié)算情況 |
10 |
未建立醫(yī)療費(fèi)用信息管理制度，未要求醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及時(shí)動(dòng)態(tài)、真實(shí)傳送醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)信息，未開展相關(guān)信息檢查與審核，虛假以及錯(cuò)誤信息結(jié)算導(dǎo)致醫(yī)�；鹆魇�。 |
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11 |
未建立醫(yī)�！叭齻�(gè)目錄”匹配審核崗位及審核規(guī)程�！叭齻�(gè)目錄”匹配審核把關(guān)不嚴(yán)，存在將目錄以外的藥品、診療項(xiàng)目、特殊耗材等匹配納入目錄范圍的情況。 |
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12 |
未嚴(yán)格按服務(wù)協(xié)議約定及時(shí)足額撥付醫(yī)保基金。 |
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醫(yī)療費(fèi)用審核稽查情況 |
13 |
日常費(fèi)用審核未建立初審、復(fù)審兩級(jí)審核制度，初審未達(dá)到100%全覆蓋，復(fù)審抽查比例未達(dá)到5%；未建立智能審核系統(tǒng)開展智能審核工作；日常審核拒付不合理費(fèi)用未執(zhí)行到位。 |
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14 |
未建立日常監(jiān)管稽核工作計(jì)劃，未建立現(xiàn)場(chǎng)與非現(xiàn)場(chǎng)、自查與抽查、人工抽查與智能監(jiān)控、事先告知與突擊檢查相結(jié)合、相補(bǔ)充、多維度、全覆蓋的檢查模式。未按照要求開展日常檢查與專項(xiàng)檢查，現(xiàn)場(chǎng)檢查未達(dá)到全覆蓋；未開展年終檢查，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議履行情況進(jìn)行考核評(píng)價(jià)。 |
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15 |
對(duì)上級(jí)交辦或要求聯(lián)合稽查案件未檢查處理到位。 |
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16 |
對(duì)協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)“自查自糾”違法違規(guī)費(fèi)用未督促追回到位。 |
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辦理和支付醫(yī)保待遇情況 |
17 |
為不符合職工醫(yī)保參保身份人員按職工醫(yī)保辦理參保登記。 |
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18 |
未落實(shí)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費(fèi)時(shí)限要求，違規(guī)辦理城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費(fèi)參保。 |
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19 |
未及時(shí)為死亡參保人員辦理醫(yī)保注銷業(yè)務(wù)，導(dǎo)致參保人員死亡后仍享受醫(yī)保待遇情況（如個(gè)人賬戶劃撥、特門支付、住院支付等）。 |
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20 |
未嚴(yán)格審核異地就醫(yī)后臺(tái)手工報(bào)賬醫(yī)療費(fèi)用，導(dǎo)致違規(guī)支付醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用。 |
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基金財(cái)務(wù)管理情況 |
21 |
未建立財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)操作規(guī)程，未按照財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度進(jìn)行記賬、核算，未明確主管、記賬、復(fù)核、出納等崗位職責(zé)。 |
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22 |
未按規(guī)定實(shí)行基金“收支兩條線”和財(cái)政專戶管理，未按規(guī)定存入銀行，未按險(xiǎn)種分別建賬、分別核算。 |
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23 |
未指定專人按月與銀行對(duì)賬、財(cái)政對(duì)賬、編制存款余額調(diào)節(jié)表等，未做到賬賬、賬表、賬實(shí)相符。 |
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24 |
銀行預(yù)留財(cái)務(wù)專用章、人名章、票據(jù)、電子密鑰未由專人分別保管，印章使用不符合規(guī)定的用途、范圍，審批手續(xù)不完備。 |
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“監(jiān)守自盜、內(nèi)外勾結(jié)” 專項(xiàng) |
25 |
相關(guān)管理制度與工作流程不完善，經(jīng)辦人員“監(jiān)守自盜、內(nèi)外勾結(jié)”等違法違規(guī)行為出現(xiàn)。 |
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其他 |
26 |
其他一切危害醫(yī)�；鸢踩男袨�。 |
附件2
醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)專項(xiàng)治理重點(diǎn)
一、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
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項(xiàng)類 |
序號(hào) |
治理重點(diǎn) |
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執(zhí)行醫(yī)保、衛(wèi)健等相關(guān)部門政策規(guī)定及醫(yī)療服務(wù)協(xié)議情況 |
1 |
未建立參保身份核查制度，或核查工作流于形式，導(dǎo)致非參保人員冒用參保身份就醫(yī)用藥騙取醫(yī)療保障基金。 |
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2 |
與非協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)串通，將非協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用納入基本醫(yī)�；鸾Y(jié)算報(bào)銷。 |
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3 |
未建立醫(yī)藥費(fèi)用管控機(jī)制，醫(yī)藥費(fèi)用相關(guān)指標(biāo)超出協(xié)議約定。 |
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4 |
不具備醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)信息工作基礎(chǔ)，未及時(shí)動(dòng)態(tài)真實(shí)傳送醫(yī)藥費(fèi)用明細(xì)等信息，發(fā)生虛假醫(yī)藥費(fèi)用結(jié)算等，危害醫(yī)保基金安全。 |
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5 |
規(guī)避醫(yī)保管理政策要求，將患者住院治療分解為二次及以上住院，或患者住院期間，要求患者至門診繳費(fèi)，分解住院費(fèi)用。 |
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6 |
違反藥品及耗材相關(guān)管理制度和采購(gòu)管理規(guī)定，私自采購(gòu)以及以折讓價(jià)格入庫(kù)，網(wǎng)采備案價(jià)格納入醫(yī)保結(jié)算；公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)加成收費(fèi)等。 |
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7 |
違反衛(wèi)健等部門相關(guān)法規(guī)，超執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、執(zhí)業(yè)范圍、執(zhí)業(yè)類別、診療科目等開展診療服務(wù)并納入醫(yī)保結(jié)算，危害醫(yī)保基金安全。 |
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8 |
相關(guān)項(xiàng)目獲得財(cái)政、慈善以及科研經(jīng)費(fèi)等支持，重復(fù)收取費(fèi)用騙取醫(yī)保基金。如，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收取GCP（藥物臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范）項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)，但又納入醫(yī)保重復(fù)報(bào)銷等。 |
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9 |
損毀信息數(shù)據(jù)、醫(yī)療文書等，拒不配合醫(yī)�；鸨O(jiān)督檢查。 |
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住院管理情況 |
10 |
通過(guò)減免伙食費(fèi)、空調(diào)費(fèi)及其他個(gè)人自付費(fèi)用，以及通過(guò)開展義診、送醫(yī)送藥等活動(dòng)，吸引未達(dá)到住院指征的病人入院等。 |
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11 |
將病情輕微無(wú)需住院治療或可在門診治療的患者收治入院；將慢性疾病康復(fù)期患者的復(fù)查收治入院；體檢式住院等。 |
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12 |
掛床住院。住院期間長(zhǎng)時(shí)間不在床，發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用并納入醫(yī)保結(jié)算；無(wú)實(shí)際住院床位，患者僅掛床開展相關(guān)檢查治療。 |
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收費(fèi)管理情況 |
13 |
虛假結(jié)算。偽造、變?cè)灬t(yī)療文書、財(cái)務(wù)票據(jù)憑證或結(jié)算數(shù)據(jù)等，套取醫(yī)保基金。 |
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14 |
分解收費(fèi)。將診療服務(wù)項(xiàng)目實(shí)施過(guò)程分解成多個(gè)環(huán)節(jié)逐個(gè)收費(fèi)，或?qū)⒃\療項(xiàng)目?jī)?nèi)涵已包含的內(nèi)容，單獨(dú)計(jì)費(fèi)。 |
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15 |
超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)。超過(guò)規(guī)定的價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)、數(shù)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行收費(fèi)。 |
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16 |
虛記費(fèi)用。對(duì)未開展的診療服務(wù)項(xiàng)目等進(jìn)行收費(fèi)，虛增醫(yī)療費(fèi)用。未建立藥品、耗材進(jìn)銷存管理臺(tái)賬（包括信息、紙質(zhì)臺(tái)賬），進(jìn)銷存不符，虛記多記費(fèi)用，嚴(yán)重危害醫(yī)�；鸢踩� |
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執(zhí)行醫(yī)保報(bào)銷政策情況 |
17 |
不執(zhí)行原藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用耗材、器械或醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的支付名稱及價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)，或無(wú)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的項(xiàng)目，但將其串換為醫(yī)保目錄內(nèi)名稱和價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。 |
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18 |
藥品、診療項(xiàng)目與服務(wù)設(shè)施使用，超出醫(yī)保目錄限制性支付范圍并納入醫(yī)保結(jié)算。 |
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19 |
將應(yīng)由工傷保險(xiǎn)、公共衛(wèi)生基金支付的費(fèi)用納入醫(yī)�；鹬Ц叮粚�(yīng)第三人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，申報(bào)醫(yī)�；饒�(bào)銷；將發(fā)生醫(yī)療事故（含醫(yī)療糾紛性質(zhì)未明確的）的醫(yī)療費(fèi)用，申報(bào)醫(yī)保基金報(bào)銷。 |
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合理診療情況 |
20 |
無(wú)臨床指征的情況下，向患者提供了不必要的檢查、化驗(yàn)、用藥以及治療。 |
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按病種等支付方式管理情況 |
21 |
高套病種（病組）診斷騙取基金；未將符合條件的病例納入按病種付費(fèi)結(jié)算；虛記多記醫(yī)療費(fèi)用干擾按病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)測(cè)算與監(jiān)管。 |
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其他 |
22 |
其他一切危害醫(yī)�；鸢踩男袨�。 |
二、定點(diǎn)藥店
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項(xiàng)類 |
序號(hào) |
治理重點(diǎn) |
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執(zhí)行醫(yī)保政策和醫(yī)療服務(wù)協(xié)議情況；執(zhí)行藥品管理及價(jià)格相關(guān)法律法規(guī)、政策情況 |
1 |
未建立或未執(zhí)行參保身份核驗(yàn)制度，造成冒名頂替騙取醫(yī)�；鹦袨榘l(fā)生。 |
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2 |
將醫(yī)�；鹬Ц斗秶忭�(xiàng)目串換后納入醫(yī)�；鸾Y(jié)算報(bào)銷。 |
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3 |
未落實(shí)藥品管理相關(guān)規(guī)定，未建立藥品溯源制度，藥品進(jìn)銷存賬實(shí)不符，未定期盤點(diǎn)。 |
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4 |
虛構(gòu)偽造醫(yī)療票據(jù)、收費(fèi)明細(xì)和處方，騙取醫(yī)�；穑� |
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5 |
代非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)刷卡；通過(guò)擅自減免自付費(fèi)用或贈(zèng)送商品誘導(dǎo)參保人員刷卡。 |
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6 |
未建立完善信息工作基礎(chǔ)，未及時(shí)將特門特藥藥店相關(guān)信息動(dòng)態(tài)傳送真實(shí)、準(zhǔn)確、完整醫(yī)藥費(fèi)用信息；未做好藥品匹配和信息維護(hù)工作，匹配錯(cuò)誤導(dǎo)致錯(cuò)誤費(fèi)用結(jié)算報(bào)銷。 |
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7 |
執(zhí)業(yè)藥師不在崗，未進(jìn)行處方審驗(yàn)；違規(guī)、超量提供藥品。 |
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8 |
未執(zhí)行藥品價(jià)格管理政策，明碼標(biāo)價(jià)，及時(shí)更新調(diào)整價(jià)格。特門特藥藥店銷售價(jià)格高于公立醫(yī)院零售價(jià)格。 |
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9 |
未將醫(yī)保支付藥品、器械與非醫(yī)保支付商品分區(qū)陳列，未明確標(biāo)識(shí)非醫(yī)保基金支付商品。 |
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其他 |
10 |
其他一切危害醫(yī)保基金安全的行為。 |
華容縣打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項(xiàng)行動(dòng)工作組辦公室 2020年5月20日印
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