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華容縣打擊欺詐騙保套保挪用貪占醫(yī)�；�金集中整治工作協(xié)調(diào)小組辦公室

關(guān)于印發(fā)《華容縣開(kāi)展打擊欺詐騙保套保挪用貪占醫(yī)�；�金集中整治“回頭看”

工作方案》的通知

縣打擊欺詐騙保套保挪用貪占醫(yī)�；�金集中整治工作協(xié)調(diào)小組各成員單位：

《華容縣開(kāi)展打擊欺詐騙保套保挪用貪占醫(yī)�；�金集中整治“回頭看”工作方案》已經(jīng)縣人民政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹落實(shí)。

華容縣打擊欺詐騙保套保挪用貪占醫(yī)�；���

集中整治工作協(xié)調(diào)小組辦公室

（華容縣醫(yī)療保障局代章）

2022年4月12日

華容縣開(kāi)展打擊欺詐騙保套保挪用貪占

醫(yī)�；�金集中整治“回頭看”工作方案

為進(jìn)一步鞏固2021年全縣打擊欺詐騙保套保挪用貪占醫(yī)保基金集中整治（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“集中整治”)工作成果，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，堅(jiān)決捍衛(wèi)醫(yī)�；�金安全，根��(jù)省、市開(kāi)展打擊欺詐騙保套保挪用貪占醫(yī)�；�金集中整治“回頭看”工作要求，結(jié)合我縣實(shí)際，制定本方案。

一、工作目標(biāo)

全面梳理2021年集中整治工作成效，壓實(shí)各相關(guān)職能部門(mén)醫(yī)�；�金監(jiān)管責(zé)任、主體責(zé)任和工作責(zé)任，持續(xù)打贏基金監(jiān)管“持久戰(zhàn)”。建立問(wèn)題臺(tái)賬，逐一對(duì)賬銷(xiāo)號(hào)，確保問(wèn)題清零；聚焦重點(diǎn)，開(kāi)展基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)等重點(diǎn)領(lǐng)域?qū)ｍ?xiàng)整治，實(shí)施精準(zhǔn)打擊和專(zhuān)業(yè)引導(dǎo)，探索重點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)領(lǐng)域綜合治理模式；研判風(fēng)險(xiǎn)隱患，全面布防布控，探索建立重大風(fēng)險(xiǎn)防控長(zhǎng)效機(jī)制。通過(guò)整改清零一批矛盾焦點(diǎn)問(wèn)題，查處曝光一批詐騙醫(yī)�；�金違法違規(guī)典型案例，探索建設(shè)一批醫(yī)�；�金監(jiān)管制度，深度凈化醫(yī)�；�金運(yùn)行環(huán)境，推動(dòng)醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，不斷提高人民群眾醫(yī)療保障獲得感。

二、重點(diǎn)內(nèi)容

（一）全面整改發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題。對(duì)標(biāo)對(duì)表集中整治12個(gè)子方案，全面梳理集中整治相關(guān)問(wèn)題臺(tái)賬，特別是市級(jí)督導(dǎo)檢查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，對(duì)尚未整改到位問(wèn)題要分別單獨(dú)列賬管理。嚴(yán)格對(duì)標(biāo)巡視（巡察）和審計(jì)問(wèn)題整改工作標(biāo)準(zhǔn)，明確整改責(zé)任部門(mén)、責(zé)任人及整改時(shí)限，采取切實(shí)整改舉措，確保所有問(wèn)題全面徹底整改。

（二）專(zhuān)項(xiàng)整治重點(diǎn)領(lǐng)域。嚴(yán)格落實(shí)國(guó)家、省、市醫(yī)保局決策部署，緊密聯(lián)動(dòng)衛(wèi)健、公安等部門(mén)，聚焦醫(yī)保定點(diǎn)基層醫(yī)療、社會(huì)辦醫(yī)療、零售藥店三類(lèi)機(jī)構(gòu)，基因檢測(cè)、血液透析兩個(gè)專(zhuān)科領(lǐng)域，深入開(kāi)展詐騙醫(yī)�；�金違法行為專(zhuān)項(xiàng)整治，實(shí)施精準(zhǔn)打擊與專(zhuān)業(yè)引導(dǎo)，探索重點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)領(lǐng)域綜合治理模式，深化打擊欺詐騙保工作的廣度與深度。

（三）建立完善監(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制。深入研判當(dāng)前醫(yī)保基金監(jiān)管風(fēng)險(xiǎn)隱患，全面布防布控管理，重點(diǎn)探索建立防控“擠占挪用醫(yī)�；�金��、“內(nèi)控不嚴(yán)監(jiān)守自盜”、“‘三假’詐騙醫(yī)�；�金”、“審核把關(guān)不嚴(yán)違規(guī)支付醫(yī)�；�金��、“過(guò)度醫(yī)療浪費(fèi)醫(yī)�；�金��、“醫(yī)�；�金運(yùn)行系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)”等基金監(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制。

三、工作步驟

本次集中整治“回頭看”從即日起至9月底，主要分為部署啟動(dòng)、自查整改、督導(dǎo)檢查、完善監(jiān)管措施、總結(jié)驗(yàn)收五個(gè)階段。

（一）部署啟動(dòng)(3月底至4月）。學(xué)習(xí)貫徹市級(jí)視頻會(huì)議精神，迅速部署啟動(dòng)“回頭看”工作。4月上旬研究制定本縣實(shí)施方案。結(jié)合2022年基金監(jiān)管集中宣傳月活動(dòng)，充分利用網(wǎng)絡(luò)、媒體、電視等渠道，大力開(kāi)展“回頭看”宣傳造勢(shì)工作。

（二）自查整改(6月底前）。一是集中整治問(wèn)題清零。具體做到“三查三看”：查去年市級(jí)督導(dǎo)檢查交辦的線索是否查處到位，看有沒(méi)有遺漏；查處理措施是否執(zhí)行到位，看有沒(méi)有走過(guò)場(chǎng)；查發(fā)現(xiàn)的管理漏洞是否防控到位，看有沒(méi)有建立長(zhǎng)效機(jī)制，全面鞏固深化集中整治成果�？h集中整治辦將對(duì)整改問(wèn)題清零情況跟蹤問(wèn)效，定期進(jìn)行督辦。二是重點(diǎn)領(lǐng)域自查自糾。結(jié)合市集中整治辦梳理印發(fā)重點(diǎn)領(lǐng)域問(wèn)題清單，組織各醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開(kāi)展自查自糾。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查違法違規(guī)使用醫(yī)�；�金��(wèn)題，主動(dòng)退還違法違規(guī)資金，其中醫(yī)保定點(diǎn)基層醫(yī)療、社會(huì)辦醫(yī)療、零售藥店三類(lèi)機(jī)構(gòu)，基因檢測(cè)、血液透析兩個(gè)專(zhuān)科為重點(diǎn)自查對(duì)象；醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)合“治理能力提升年”活動(dòng)要求，重點(diǎn)自查整改日常審核、稽核薄弱環(huán)節(jié)與問(wèn)題。三是重點(diǎn)領(lǐng)域稽核檢查。組織開(kāi)展重點(diǎn)領(lǐng)域稽核檢查，原則上大數(shù)據(jù)篩查全覆蓋，重點(diǎn)疑點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)檢查全覆蓋；將自查整改走過(guò)場(chǎng)、問(wèn)題與處理“零”報(bào)告的單位，列為重點(diǎn)檢查對(duì)象。對(duì)檢查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的普遍性問(wèn)題，要舉一反三，組織開(kāi)展全面排查，形成以點(diǎn)帶面，立查立改的放大效應(yīng)。

（三）配合省市兩級(jí)交叉督導(dǎo)檢查(8月底前）。一是做好市級(jí)交叉檢查的迎檢工作。市醫(yī)保局將會(huì)同市集中整治協(xié)調(diào)小組成員單位，組織對(duì)我縣“回頭看”工作開(kāi)展交叉檢查。內(nèi)容包括：全面核查問(wèn)題整改情況；全面核查問(wèn)題列賬是否全面，是否存在少報(bào)、瞞報(bào)問(wèn)題，是否存在“形式整改”、“虛假整改”等整改不徹底、不到位問(wèn)題等；抽查重點(diǎn)領(lǐng)域自查整改情況；抽查相關(guān)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，核查是否存在自查整改不全面，不徹底問(wèn)題，嚴(yán)厲查處詐騙醫(yī)�；�金違法行為。二是做好配合省級(jí)督導(dǎo)抽檢工作。省醫(yī)療保障局和省協(xié)調(diào)機(jī)制成員單位將組成聯(lián)合檢查組，通過(guò)相關(guān)重點(diǎn)領(lǐng)域大數(shù)據(jù)篩查比對(duì)，鎖定一批重點(diǎn)疑點(diǎn)線索問(wèn)題，通過(guò)市州交叉的形式對(duì)各地開(kāi)展省級(jí)督導(dǎo)抽查檢查，督導(dǎo)地方“回頭看”工作�？h集中整治辦在省級(jí)交叉督導(dǎo)檢查完成后，認(rèn)真疏理，組織各集中整治成員單位根據(jù)相關(guān)職責(zé)分別做好后續(xù)處理工作。

（四）完善監(jiān)管措施(8月底前）。一是完善基金監(jiān)管重點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)領(lǐng)域綜合治理手段。梳理研判相關(guān)重點(diǎn)領(lǐng)域普遍性問(wèn)題及風(fēng)險(xiǎn)隱患，持續(xù)加大日�；�核與監(jiān)管檢查力度，進(jìn)一步強(qiáng)化協(xié)議管理，完善監(jiān)管制度，健全經(jīng)辦內(nèi)控防范和案件移送機(jī)制。二是積極探索醫(yī)保智能監(jiān)控體系建設(shè)。以集中整治“回頭看”為契機(jī)，探索市級(jí)統(tǒng)籌醫(yī)保第三方支付評(píng)審服務(wù)，加強(qiáng)智能扣付、大數(shù)據(jù)分析、特門(mén)管理在監(jiān)管方面的應(yīng)用。推進(jìn)醫(yī)保智能場(chǎng)景監(jiān)控試點(diǎn)建設(shè)，構(gòu)建全對(duì)象、全過(guò)程線上、線下一體化智能場(chǎng)景監(jiān)控體系，從源頭上杜絕違規(guī)違法行為。三是積極參與構(gòu)建醫(yī)療保障信用體系試點(diǎn)工作。今年將參與岳陽(yáng)市構(gòu)建醫(yī)療保障信用體系試點(diǎn)工作。根據(jù)市集中整治辦“先行先試、以點(diǎn)擴(kuò)面、逐步輻射”的工作思路，邊整治邊總結(jié)，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)欺詐騙保行為納入信用管理體系，形成守信激勵(lì)和失信懲戒的市級(jí)統(tǒng)籌機(jī)制，促進(jìn)行業(yè)規(guī)范和自我約束。

（五）總結(jié)驗(yàn)收(9月底前）。省級(jí)評(píng)估組將于9月底前對(duì)各地集中整治工作成效開(kāi)展評(píng)估驗(yàn)收。重點(diǎn)評(píng)估各地政府及相關(guān)職能部門(mén)切實(shí)履行醫(yī)�；�金監(jiān)管領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任、主體責(zé)任及工作責(zé)任情況；醫(yī)保兩定機(jī)構(gòu)等醫(yī)�；�金直接使用主體依法依規(guī)使用醫(yī)保基金情況；欺詐騙保套保挪用貪占醫(yī)�；�金��(wèn)題整改整治情況；醫(yī)�；�金安全風(fēng)險(xiǎn)防控長(zhǎng)效機(jī)制建設(shè)情況等。根據(jù)市集中整治辦要求，將于9月15日前全面總結(jié)集中整治工作，形成工作報(bào)告，報(bào)市醫(yī)保局基金監(jiān)管科。

四、工作要求

（一）提高政治站位，強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)。開(kāi)展集中整治“回頭看”，做好做實(shí)集中整治后半篇文章，是貫徹落實(shí)習(xí)近平總書(shū)記關(guān)于醫(yī)�；�金監(jiān)管工作系列重要指示批示精神的切實(shí)舉措。各協(xié)調(diào)小組成員單位要高度重視，堅(jiān)決防止形式主義、走過(guò)場(chǎng)。要強(qiáng)化組織，比照集中整治工作標(biāo)準(zhǔn)組織開(kāi)展“回頭看”工作，進(jìn)一步強(qiáng)化部門(mén)協(xié)同，完善醫(yī)保、衛(wèi)健、公安等部門(mén)間線索通報(bào)、案件移送、研判會(huì)商、聯(lián)合行動(dòng)等工作機(jī)制，加強(qiáng)與紀(jì)檢監(jiān)察部門(mén)溝通會(huì)商力度，加快構(gòu)建部門(mén)聯(lián)動(dòng)、同頻共振的綜合監(jiān)管體制。要聚焦當(dāng)前階段監(jiān)管力量薄弱問(wèn)題，積極引入第三方服務(wù)，有效補(bǔ)充“回頭看”工作中的專(zhuān)業(yè)力量，提高工作的精準(zhǔn)性、實(shí)效性。

（二）堅(jiān)持問(wèn)題導(dǎo)向，務(wù)求工作實(shí)效。要加強(qiáng)對(duì)“回頭看”的條線指導(dǎo)，強(qiáng)化條線精準(zhǔn)指導(dǎo)，完善工作機(jī)制，持續(xù)推進(jìn)集中整治工作。要奔著問(wèn)題去、盯著問(wèn)題改，通過(guò)一個(gè)個(gè)問(wèn)題的解決務(wù)求工作實(shí)效。要深入研判集中整治工作中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，精準(zhǔn)發(fā)力，著力以“小切口”解決“大問(wèn)題”，深入破解醫(yī)�；�金監(jiān)管系列老大難問(wèn)題，加快推進(jìn)醫(yī)�；�金監(jiān)管制度體系改革，切實(shí)為參保群眾守護(hù)好“看病錢(qián)”、“救命錢(qián)”。

（三）嚴(yán)肅工作紀(jì)律，嚴(yán)格考核問(wèn)責(zé)。對(duì)集中整治“回頭看”工作不落實(shí)，推倭塞責(zé)的，嚴(yán)肅追究相關(guān)責(zé)任；對(duì)因工作不到位、不落實(shí)引起重大欺詐騙保事件的，一案雙查，在查處直接責(zé)任人同時(shí)，依紀(jì)依法追究主體責(zé)任、領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，以嚴(yán)肅問(wèn)責(zé)確�！盎仡^看”工作取得實(shí)效。