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華容縣2021年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策指南

一、參保范圍

華容縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保覆蓋除已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險以外的其他所有城鄉(xiāng)居民，具體包括農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)非從業(yè)人員、在校學生、在我縣取得居住證的常住人口、在內(nèi)地（大陸）居住且辦理港澳臺居民居住證的未就業(yè)港澳臺居民、在內(nèi)地（大陸）就讀的港澳臺大學生以及其他政策規(guī)定的人員。

二、參保方式

按屬地管理原則，城鄉(xiāng)居民（含中小學學生及學齡前兒童）以家庭為單位在戶籍所在地參保；城鎮(zhèn)居民（含取得居住證的常住人口）沒有參加職工醫(yī)保的，在社區(qū)參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。對在戶籍地以外已經(jīng)參加了職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的，需提供參保繳費憑證，不得重復參保，更不得重復享受醫(yī)保待遇。

三、繳費渠道

湘稅社保App；智能POS機；各經(jīng)辦銀行網(wǎng)點（縣中國銀行、縣農(nóng)業(yè)銀行、縣建設銀行、縣郵政儲蓄銀行、縣農(nóng)商銀行、縣華融湘江銀行、縣工商銀行）；縣稅務局各稅務辦稅大廳。

四、繳費期和待遇享受期

五、個人繳費標準

六、待遇保障政策

（一）門診待遇

1、普通門診統(tǒng)籌

參保居民在門診統(tǒng)籌協(xié)議基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）就診時，憑社會保障卡直接報銷，政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費用不設起付線，支付比例70%。一個結(jié)算年度內(nèi)，門診醫(yī)療費用最高支付限額為400元/人（農(nóng)村建檔立卡貧困人口普通門診統(tǒng)籌待遇按同等標準執(zhí)行）。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院單日門診醫(yī)療總費用支付限額為50元/人，村衛(wèi)生室單日門診醫(yī)療費用支付限額為15元/人，超出最高支付限額的門診醫(yī)療費用由參保居民個人負擔。

2、高血壓、糖尿病“兩病”用藥保障

高血壓、糖尿病“兩病”（無合并其它靶器官功能損害的）參保對象攜帶身份證、相關病歷或疾病診斷證明書（二級以上醫(yī)療機構(gòu)或者由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院具有主治醫(yī)師及以上職稱的相關專業(yè)醫(yī)生明確診斷）向本轄區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提出“兩病”用藥保障申請，經(jīng)審核通過后，持社會保障卡到所屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診時，由簽約家庭醫(yī)生開具符合用藥范圍規(guī)定的降血壓、降血糖藥品費用，不設起付線，按照 70%比例支付，高血壓患者每年最高支付限額 360元，糖尿病患者每年最高支付限額 600元，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院按照慢性病簽約服務和湖南省高血壓、糖尿病門診診療規(guī)范進行管理。

3、特殊病種門診

①病種范圍、醫(yī)保支付范圍及標準

②申請流程及待遇享受

患有以上特殊病種的參保人員于每月1-10日（正常工作日內(nèi)），持本人社會保障卡、居民身份證、1寸免冠照片1張、需申報病種的既往相關病史資料，包括近期原始門診病歷、住院病歷首頁、疾病診斷證明及出院記錄（復印件必須由提供資料醫(yī)院病案室、醫(yī)保科或醫(yī)務科蓋章確認），近期相關檢查檢驗報告單，到華容縣人民醫(yī)院三樓體檢中心申報城鄉(xiāng)居民特殊病種門診，經(jīng)“華容縣基本醫(yī)療保險特殊病種門診評審專家委員會”評審通過后可到我縣指定的城鄉(xiāng)居民特殊病種門診定點醫(yī)院或定點藥店就診、購藥，持社會保障卡直接刷卡結(jié)算。參保人員因長期異地居住且辦理了異地安置登記手續(xù)的，或因病情需要且經(jīng)縣醫(yī)療保障事務中心同意備案的，在異地定點醫(yī)療機構(gòu)（二級及以上醫(yī)院）發(fā)生的特殊病種門診醫(yī)療費用，在每年的12月1日至12月20日期間持門診發(fā)票、處方、診斷證明和銀行賬號到縣陽光政務二樓醫(yī)保8號窗口報銷。

參保患者同時患多種疾病并都達到特殊病種門診確認標準的，只能選擇其中一種。所發(fā)生的醫(yī)藥費用低于病種定額標準的，按實際費用結(jié)算。住院期間不享受特殊病種門診待遇。

4、動物咬傷門診

參保人員被動物咬傷（如狗咬、蛇咬等）在縣內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)就診在醫(yī)院直接結(jié)算；在縣外就診所發(fā)生的門診費用憑發(fā)票、動物咬傷門診病歷、狂犬病暴露預防處置記錄及知情同意書和本人銀行賬號（未成年人沒有本人銀行賬號的需提供委托人銀行賬號及身份證復印件）到縣陽光政務二樓醫(yī)保12、13號窗口辦理報銷。動物咬傷門診醫(yī)療費用一個醫(yī)保結(jié)算年度內(nèi)封頂補助400元。

（二）住院待遇

1、住院報銷流程

2、華容縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院起付標準及報銷比例

（三）無責任方意外傷害住院醫(yī)療保險

無責任方意外傷害補償標準：執(zhí)行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險普通住院起付線標準，年度最高支付限額6萬元，政策范圍內(nèi)報銷比例為省市級醫(yī)院50%、縣級醫(yī)院55%、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院70%。意外傷害醫(yī)療費用不納入城鄉(xiāng)居民大病保險支付范圍。

無責任方意外傷害受理登記：參保居民在發(fā)生意外傷害后48小時內(nèi)必須撥打報案電話（0730-4888110）進行登記備案，住院費用由患者先行墊付，承辦商業(yè)保險公司接到報案做好面訪記錄查勘核實，符合城鄉(xiāng)居民意外傷害醫(yī)療保險補償范圍的，出具查勘報告后按規(guī)定結(jié)算。

（四）重大疾病救治享受范圍及流程

兒童先心病（室間隔缺損、房間隔缺損、動脈導管未閉、肺動脈狹窄、主動脈縮窄、法洛氏四聯(lián)癥、完全性大動脈轉(zhuǎn)位、完全性肺靜脈異位引流、肺動脈閉鎖、右室雙出口、完全性房室隔缺損）、兒童白血�。�急性淋巴細胞白血病、急性早幼粒細胞白血�。�、乳腺��、宮頸癌、終末期腎病、重性精神�。ň�神分裂、分裂性感情障礙、偏執(zhí)性精神障礙、雙相情感障礙、癲癇所致的精神障礙、嚴重精神發(fā)育遲滯）、耐多藥結(jié)核病、農(nóng)村聾兒人工耳蝸植入搶救性治療、血友病、慢性粒細胞白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、肺癌、食管癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、I型糖尿病、晚期血吸蟲病、艾滋病機會性感染、尿道下裂、苯丙酮尿癥、唇腭裂、甲狀腺功能亢進，共計24種大病。

患者持病歷資料、診斷證明書、相關檢查資料到縣陽光政務二樓醫(yī)保12號窗口領取重大疾病救治申請表，審批通過后到醫(yī)院實行單病種包干結(jié)算。

（五）大病保險二次補償標準及流程

（六）醫(yī)療保險特藥

醫(yī)療保險特藥，是指對治療重大（罕見）疾病臨床必須、療效確切、價格昂貴，治療周期長，適合藥店或門診供應保障，且已通過談判機制納入湖南省基本醫(yī)療保險支付范圍的藥品。參�；颊呓�(jīng)診斷需使用特藥治療，須持湖南省（岳陽市、華容縣）公布的特藥責任醫(yī)師簽名確認和就診醫(yī)院相關部門簽署意見的《湖南省醫(yī)療保險特藥使用申請表》及有關材料到縣陽光政務二樓醫(yī)保8號窗口提出申請，經(jīng)資格審核通過后，可享受一個年度（或慈善贈藥周期）的特藥待遇。申請?zhí)厮幋�遇需提供的材料應包括：身份證（社會保障卡）、疾病診斷證明書、相關醫(yī)療文書（基因檢測報告、病理診斷、影像報告、免疫組化報告、門診病歷、出院小結(jié)）、正規(guī)醫(yī)療機構(gòu)或特藥協(xié)議藥店購藥發(fā)票原件（加蓋印章）、銀行賬戶。

一個醫(yī)保結(jié)算年度內(nèi)，參�；颊甙l(fā)生符合規(guī)定的特藥費用納入報銷的最高限額為12萬元，超過12萬元的特藥費用，不納入支付范圍。特藥費用支付不設起付線，6 萬元以內(nèi)（含 6 萬元）按 60%支付，6 萬元以上 12 萬元以內(nèi)（含 12 萬元）按 50%支付�；颊呤褂玫奶厥馑幤泛弦�(guī)費用統(tǒng)一從城鄉(xiāng)居民特殊門診資金中列支，參保患者門診使用特藥的自負費用不納入大病保險合規(guī)醫(yī)療費用范圍。

七、咨詢和投訴舉報電話

咨  詢 電 話：0730-2929235       參保信息：0730-2929221

特殊病種門診：0730-2929223       異地就醫(yī)：0730-2929211

投訴舉報電話：0730-2929589 信訪接待：0730-2929591

八、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障待遇如有政策調(diào)整，按新政策執(zhí)行。

華容縣醫(yī)療保障局

2020年9月