華衛(wèi)函〔2023〕21號(hào)

關(guān)于開(kāi)展醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療文書(shū)規(guī)范年活動(dòng)的

通     知

各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu):

規(guī)范醫(yī)療文書(shū)是促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)的重要舉措，也是預(yù)防和妥善處理醫(yī)療糾紛的重要環(huán)節(jié)。近年來(lái)，相關(guān)法律法規(guī)先后對(duì)規(guī)范醫(yī)療文書(shū)提出了更高要求。為進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療文書(shū)的制作、使用和管理，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和水平，根據(jù)《湖南省衛(wèi)生健康委關(guān)于開(kāi)展醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療文書(shū)規(guī)范年活動(dòng)的通知》（湘衛(wèi)函〔2023〕84號(hào)）要求，經(jīng)研究，決定開(kāi)展“醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療文書(shū)規(guī)范年”活動(dòng)。現(xiàn)就有關(guān)事項(xiàng)通知如下:

一、活動(dòng)時(shí)間、范圍、主題及原則

(一)活動(dòng)時(shí)間

2023年5月至12月。

(二)活動(dòng)范圍

全縣各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。

(三)活動(dòng)主題

規(guī)范制作、嚴(yán)格管理、提高質(zhì)量、防范風(fēng)險(xiǎn)、推動(dòng)發(fā)展。

(四)活動(dòng)原則

堅(jiān)持主管責(zé)任與主體責(zé)任相結(jié)合、問(wèn)題導(dǎo)向與結(jié)果導(dǎo)向相結(jié)合、依法執(zhí)業(yè)與合規(guī)管理相結(jié)合、改革創(chuàng)新與長(zhǎng)效機(jī)制相結(jié)合。

二、活動(dòng)內(nèi)容

(一)明確醫(yī)療文書(shū)范圍。醫(yī)療文書(shū)是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中，依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)和專(zhuān)業(yè)技術(shù)規(guī)范要求制作的反映醫(yī)療服務(wù)關(guān)系、患者健康狀況和醫(yī)療措施、過(guò)程及其結(jié)果等方面形成的信息資料的總和，包括病歷、處方、醫(yī)囑、檢查申請(qǐng)單、檢查報(bào)告單、知情同意書(shū)等。

（二）落實(shí)醫(yī)療文書(shū)要求。各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和安全管理核心制度，持續(xù)開(kāi)展醫(yī)療文書(shū)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范培訓(xùn)，落實(shí)落細(xì)《民法典》《基層醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》以及《國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委 國(guó)家中醫(yī)藥局關(guān)于印發(fā)<醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定(2013年版)〉的通知》(國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2013〕31號(hào))、《衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)〈病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范〉的通知》(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號(hào))、《衛(wèi)生部 國(guó)家中醫(yī)藥管理局關(guān)于印發(fā)〈中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范>的通知》(國(guó)中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)〔2010〕29號(hào))《國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于印發(fā)電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范(試行)的通知》(國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2017〕8號(hào))等法律法規(guī)及有關(guān)文件要求，保障醫(yī)療質(zhì)量安全，維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。

（三）加強(qiáng)醫(yī)療文書(shū)管理。各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要高度重視醫(yī)療文書(shū)的規(guī)范與管理工作，將其作為衡量醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、依法管理和依法執(zhí)業(yè)水平的重要指標(biāo)，推動(dòng)醫(yī)療文書(shū)適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)院管理需要，防范因醫(yī)療文書(shū)管理疏漏導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛。要進(jìn)一步對(duì)標(biāo)對(duì)表醫(yī)療文書(shū)法律法規(guī)規(guī)定、專(zhuān)業(yè)技術(shù)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)和要求，認(rèn)真梳理規(guī)范各類(lèi)醫(yī)療文書(shū)范本，細(xì)化實(shí)化醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)具體要求，建立健全醫(yī)療文書(shū)保管、使用、借閱與復(fù)制、封存與啟封、保存等各項(xiàng)制度，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療文書(shū)制作、書(shū)寫(xiě)、質(zhì)控、保存、使用、打印等各環(huán)節(jié)合法合規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、全程追溯，構(gòu)建全流程全鏈條全周期醫(yī)療文書(shū)管理模式，確保醫(yī)療文書(shū)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。

（四）推進(jìn)醫(yī)療文書(shū)信息化。各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要持續(xù)推進(jìn)電子病歷信息化建設(shè)，提高醫(yī)療服務(wù)效率，改善群眾就醫(yī)體驗(yàn)，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管，推動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)和智慧醫(yī)院發(fā)展。

（五）建立健全責(zé)任追究。各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要建立責(zé)任追究制度，對(duì)違反相關(guān)醫(yī)療文書(shū)管理規(guī)范的，要與評(píng)先評(píng)優(yōu)、績(jī)效獎(jiǎng)金等掛鉤；對(duì)于涉嫌違法的，要依法依規(guī)追究責(zé)任。

三、活動(dòng)步驟

(一)動(dòng)員部署階段(2023年5月15日至5月30日)。各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)部署啟動(dòng)“醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療文書(shū)規(guī)范年”活動(dòng)，結(jié)合實(shí)際制定具體實(shí)施方案，按照本通知要求認(rèn)真參與活動(dòng)。

(二)組織實(shí)施階段(2023年6月1日至8月31日)。各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)結(jié)合工作實(shí)際，著力固根基、揚(yáng)優(yōu)勢(shì)、補(bǔ)短板、強(qiáng)弱項(xiàng)，進(jìn)一步提高醫(yī)療文書(shū)的規(guī)范化、精細(xì)化、科學(xué)化水平。

(三)總結(jié)交流階段(2023年9月1日至12 月 31日)。各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及時(shí)梳理總結(jié)活動(dòng)特點(diǎn)、亮點(diǎn)和經(jīng)驗(yàn)，宣傳推廣典型模式或案例。于2023年12月1日前將開(kāi)展“醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療文書(shū)規(guī)范年”活動(dòng)的總結(jié)材料(電子版和紙質(zhì)版)報(bào)縣衛(wèi)生健康局醫(yī)政股。

四、工作要求

(一)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，提高思想認(rèn)識(shí)。各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要充分認(rèn)識(shí)開(kāi)展“醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療文書(shū)規(guī)范年”活動(dòng)的重要意義，進(jìn)一步加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，將“醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療文書(shū)規(guī)范年”活動(dòng)作為法治建設(shè)的重要內(nèi)容，推動(dòng)各項(xiàng)工作任務(wù)精準(zhǔn)落實(shí)落細(xì)落地。

(二)注重經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，強(qiáng)化典型引領(lǐng)。各醫(yī)療衛(wèi)生單位在組織開(kāi)展“醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療文書(shū)規(guī)范年”活動(dòng)的同時(shí)，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，樹(shù)立、宣傳一批管理規(guī)范、效果良好的典型案例，努力構(gòu)建良好工作氛圍�？h衛(wèi)生健康局將適時(shí)組織召開(kāi)活動(dòng)經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)，宣傳、推廣好的做法和先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)。

(三)建立長(zhǎng)效機(jī)制，實(shí)現(xiàn)常態(tài)管理。各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要對(duì)照目標(biāo)、任務(wù)和要求，完善健全醫(yī)療文書(shū)規(guī)范管理長(zhǎng)效機(jī)制，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展提供重要法治支撐。

聯(lián)系人及電話(huà):鄧自勉，13762071468;電子郵箱:[email protected]。

                               華容縣衛(wèi)生健康局

                               2023年5月15日