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華衛(wèi)函〔2022〕38號

華容縣衛(wèi)生健康局

關(guān)于印發(fā)《華容縣2022年度民營醫(yī)院

專項(xiàng)巡查行動實(shí)施方案》的通知

各民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

        為引導(dǎo)民營醫(yī)院規(guī)范有序發(fā)展，維護(hù)良好醫(yī)療秩序，根據(jù)國家衛(wèi)健委《關(guān)于開展 2022年度全國民營醫(yī)院專項(xiàng)巡查行動的通知》(國衛(wèi)醫(yī)函〔2022〕45 號)、湖南省衛(wèi)健委《關(guān)于印發(fā)湖南省 2022 年度民營醫(yī)院專項(xiàng)巡查行動實(shí)施方案的通知》(湘衛(wèi)函〔2022〕90 號)、岳陽市衛(wèi)生健康委《岳陽市2022年度民營醫(yī)院專項(xiàng)巡查行動實(shí)施方案》（岳衛(wèi)函〔2022〕70號）等相關(guān)要求，結(jié)合我局實(shí)際，制定本實(shí)施方案，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

（信息公開形式：主動公開）

華容縣衛(wèi)生健康局

                                                                             2022年6月21日

華容縣2022 年度民營醫(yī)院專項(xiàng)巡查行動

實(shí)  施  方  案

為貫徹落實(shí)“健康華容”戰(zhàn)略部署，引導(dǎo)民營醫(yī)院端正辦醫(yī)理念、規(guī)范執(zhí)業(yè)行為、強(qiáng)化內(nèi)部管理、加強(qiáng)行風(fēng)建設(shè)，嚴(yán)厲打擊漠視和損害人民群眾健康權(quán)益的違法違規(guī)行為，著力構(gòu)建優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，根據(jù)國家、省、市相關(guān)工作要求，制定本實(shí)施方案。

一、行動目標(biāo)

進(jìn)一步構(gòu)建優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，滿足人民群眾多樣化、多層次醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，引導(dǎo)民營醫(yī)院端正辦醫(yī)理念、規(guī)范執(zhí)業(yè)行為、強(qiáng)化內(nèi)部管理、加強(qiáng)行風(fēng)建設(shè)，嚴(yán)厲打擊漠視和損害人民群眾健康權(quán)益的違法違規(guī)行為，促進(jìn)民營醫(yī)院持續(xù)、健康、規(guī)范發(fā)展。

二、組織領(lǐng)導(dǎo)

成立民營醫(yī)院專項(xiàng)巡查行動領(lǐng)導(dǎo)小組，由縣衛(wèi)健局局長王忠富任組長，縣紀(jì)監(jiān)委派駐紀(jì)監(jiān)組組長祝再明、副局長胡宏良、副局長蔡建湘、縣衛(wèi)計(jì)綜合監(jiān)督執(zhí)法局局長施恩任副組長，縣衛(wèi)健局行政審批股、醫(yī)政股、中醫(yī)股、法規(guī)股及部分專家為成員，負(fù)責(zé)巡查行動的具體實(shí)施。

三、巡查范圍

全縣各級各類民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

四、巡查內(nèi)容

專項(xiàng)巡查工作要堅(jiān)持問題導(dǎo)向，聚焦隱患問題多發(fā)領(lǐng)域，從機(jī)構(gòu)設(shè)置、規(guī)范執(zhí)業(yè)、運(yùn)行管理、疫情防控4個(gè)方面入手，重點(diǎn)巡查醫(yī)院命名、診療科目設(shè)置、設(shè)施設(shè)備、人員資質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用、藥品器械、服務(wù)行為、制度建設(shè)、醫(yī)院感染管理、院務(wù)公開、互聯(lián)網(wǎng)診療、宣傳行為、行風(fēng)建設(shè)、發(fā)熱門診設(shè)置管理、疫情常態(tài)化防控等內(nèi)容。

（一）醫(yī)院規(guī)范設(shè)置情況

1. 醫(yī)院命名。通過實(shí)地查看、網(wǎng)絡(luò)檢索、調(diào)取醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊系統(tǒng)信息等方式，巡查醫(yī)院醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證、醫(yī)院網(wǎng)站和醫(yī)院懸掛的標(biāo)牌。主要包括醫(yī)院名稱是否符合規(guī)定；醫(yī)院使用的標(biāo)識名稱、宣傳名稱與執(zhí)業(yè)許可證登記名稱是否一致。

2. 醫(yī)院診療科目設(shè)置。通過實(shí)地查看、調(diào)取醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊系統(tǒng)信息等方式，巡查醫(yī)院管理部門和內(nèi)部科室。主要包括醫(yī)院實(shí)際執(zhí)業(yè)地址與登記地址是否一致；醫(yī)院實(shí)際開設(shè)診療科目與登記科目是否一致；是否存在對外出租科室的情形。

3. 醫(yī)院設(shè)備設(shè)施。通過實(shí)地查看、線索追蹤等方式，巡查 醫(yī)院管理部門和內(nèi)部科室。主要包括醫(yī)院實(shí)際開放床位數(shù)量是否符合相應(yīng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)；醫(yī)院是否對照醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)配備相應(yīng)的設(shè)備設(shè)施，相關(guān)設(shè)備是否可用。

（二）醫(yī)院規(guī)范執(zhí)業(yè)情況

4. 人員資質(zhì)。通過實(shí)地查看、資料審查、調(diào)取醫(yī)務(wù)人員注冊系統(tǒng)信息和線索追蹤等方式，巡查醫(yī)院管理部門、內(nèi)部科室。應(yīng)隨機(jī)抽查不少于50人或不低于 50%的在職醫(yī)務(wù)人員檔案，查看相關(guān)人員是否具備相關(guān)執(zhí)業(yè)資質(zhì)，是否存在醫(yī)務(wù)人員掛證、人員信息與實(shí)際情況不符等情形。

5. 醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用情況。通過資料審查、病歷核查、線索追蹤、實(shí)地查看和網(wǎng)絡(luò)檢索等方式，巡查醫(yī)院管理部門、內(nèi)部科室、病歷資料、管理材料、技術(shù)目錄和收費(fèi)項(xiàng)目等。主要包括醫(yī)院是否開展限制類技術(shù)臨床應(yīng)用并按要求備案; 醫(yī)院是否開展或變相開展禁止類技術(shù)臨床應(yīng)用；醫(yī)院是否違規(guī)開展免疫細(xì)胞治療、干細(xì)胞臨床研究和治療；醫(yī)院是否違規(guī)開展孕婦外周胎兒游離 DNA產(chǎn)前篩查與診斷技術(shù)、人類輔助生殖技術(shù)；醫(yī)院是否組織或參與實(shí)施非法采供卵、代孕等行為。

6. 藥品器械。通過實(shí)地查看、病歷核查、線索追蹤、患者訪談和網(wǎng)絡(luò)檢索等方式，巡查醫(yī)院內(nèi)部科室、藥房、病歷資料、 收費(fèi)項(xiàng)目等。主要包括醫(yī)院是否以醫(yī)療名義推廣銷售所謂“保健”相關(guān)用品；抽查藥品、耗材、器械、設(shè)備是否在有效期，是否有假藥、劣藥；毒、麻、精、放等特殊藥品的安全管理是否到位。

7. 服務(wù)行為。通過病歷核查、線索追蹤、患者訪談、實(shí)地 查看和網(wǎng)絡(luò)檢索等方式，巡查門診、病歷資料、收費(fèi)項(xiàng)目、技術(shù)目錄等。主要包括醫(yī)院是否存在以虛假診斷欺騙、誘使、強(qiáng)迫患者接受診療和消費(fèi)等違法違規(guī)行為；醫(yī)院是否存在偽造醫(yī)療文書或票據(jù)的行為；醫(yī)院是否存在虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、巧立名目、虛構(gòu)項(xiàng)目等情形；醫(yī)院服務(wù)項(xiàng)目名稱與實(shí)際開展服務(wù)是否一致；醫(yī)院是否存在過度診療、過度檢查、過度用藥等問題；病歷書寫是否客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。

（三）醫(yī)院運(yùn)行管理情況

8. 制度建設(shè)。通過資料審查、病例核查和訪談、考核等方式，巡查醫(yī)院管理部門、處方材料、病例資料等。主要包括醫(yī)院是否有完整的管理制度和崗位職責(zé)；是否有醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作制度、病歷質(zhì)量管理制度、醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用管理制度、抗菌藥物分級管理制度、處方點(diǎn)評制度；醫(yī)院是否有醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理目錄、手術(shù)分級管理目錄、醫(yī)師技術(shù)檔案；醫(yī)院是否對本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量(安全)不良事件及管理缺陷進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析和持續(xù)改進(jìn)。隨機(jī)抽取不少于 50 人或不少于35%的 50 歲以下在職醫(yī)務(wù)人員參加三基理論考試和技能考核。

9. 醫(yī)院感染管理。通過實(shí)地查看和資料審查的方式，巡查 醫(yī)院管理部門、相關(guān)科室或部門。主要包括醫(yī)院是否按規(guī)定設(shè)立或指定分管醫(yī)院感染管理工作的部門；手術(shù)室、血液透析室、重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒病房、消毒供應(yīng)室等重點(diǎn)部門的醫(yī)院感染防控是否符合要求；醫(yī)療器械的清洗、消毒、滅菌等重點(diǎn)環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染防控是否符合規(guī)范。

10. 院務(wù)公開。通過實(shí)地查看方式，巡查院務(wù)公開材料。主要包括院務(wù)公開材料是否包括醫(yī)院基本情況、服務(wù)信息、行業(yè)作風(fēng)建設(shè)情況、患者就醫(yī)須知；藥品、醫(yī)用材料和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格信息是否在顯著位置可見。

11. 互聯(lián)網(wǎng)診療。通過實(shí)地查看、網(wǎng)絡(luò)檢索、資料審查方式，巡查醫(yī)院管理部門和互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院系統(tǒng)。主要包括互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院是否與省級監(jiān)管平臺進(jìn)行對接；是否實(shí)施了第三級及以上信息安全等級保護(hù)；是否對開展互聯(lián)網(wǎng)診療活動的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行了實(shí)名認(rèn)證；互聯(lián)網(wǎng)診療活動是否做到全程留痕、可追溯。

12. 宣傳行為。通過實(shí)地查看、網(wǎng)絡(luò)檢索、資料審查和線索追蹤等方式，巡查醫(yī)院管理部門、內(nèi)部科室、醫(yī)院網(wǎng)站( 含公眾號、微博、APP等，下同) 。主要包括醫(yī)院在各種報(bào)刊、廣播、地方電視臺、網(wǎng)絡(luò)、墻體、噴繪、廣告牌、宣傳單等媒介發(fā)布的醫(yī)療廣告是否符合《醫(yī)療廣告管理辦法》規(guī)定；醫(yī)院在自建網(wǎng)站、公眾號等自媒體上發(fā)布的宣傳內(nèi)容是否符合實(shí)際。

13. 行風(fēng)建設(shè)。通過資料審查、線索追蹤和患者訪談等方式，巡查醫(yī)院管理部門、內(nèi)部科室。主要包括醫(yī)院是否按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員廉潔從業(yè)九項(xiàng)準(zhǔn)則》 (詳見國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2021〕37 號文件)建立院內(nèi)行風(fēng)管理制度；是否存在收受、索要紅包的現(xiàn)象；醫(yī)院是否建立投訴接待制度并及時(shí)處理投訴糾紛。

（四）醫(yī)院新冠肺炎疫情常態(tài)化防控工作情況

14. 發(fā)熱門診設(shè)置。通過實(shí)地查看、資料審查和員工訪談的方式，巡查發(fā)熱門診。主要包括發(fā)熱門診是否符合“三區(qū)兩通道”要求；發(fā)熱門診是否具備獨(dú)立完成發(fā)熱患者檢驗(yàn)檢測的條件；抽查相關(guān)工作人員是否掌握發(fā)熱患者處置流程。

15. 疫情常態(tài)化防控措施。通過實(shí)地查看、資料審查、員工訪談和患者訪談的方式，巡查發(fā)熱門診、門診、內(nèi)部科室和醫(yī)院管理部門。主要包括醫(yī)院是否存在違規(guī)接診發(fā)熱患者的情形；醫(yī)院工作人員是否按要求規(guī)范使用防護(hù)裝備; 消毒用品是否按需求配備到指定位置；就醫(yī)患者是否存在扎堆聚集現(xiàn)象；住院患者是否持核酸檢測陰性證明住院；陪護(hù)人員是否相對固定、進(jìn)行核酸篩查、不隨意進(jìn)出病房；醫(yī)院工作人員是否開展定期核酸檢測和日常健康監(jiān)測等；醫(yī)院診室和病房是否開窗通風(fēng)或設(shè)有新風(fēng)系統(tǒng)，是否設(shè)置緩沖病房；醫(yī)院是否圍繞新冠肺炎病例發(fā)現(xiàn)、報(bào)告、院感防控、醫(yī)務(wù)人員個(gè)人防護(hù)等流程進(jìn)行全員培訓(xùn)和演練。

五、工作安排

（一）組織部署階段（2022年6月）

制定我縣專項(xiàng)巡查行動具體組織實(shí)施方案，確定巡查工作安排，設(shè)立民營醫(yī)院巡查線索搜集平臺、郵箱或電話等并向社會公布。

（二）自查自糾階段（2022 年6月-7月）

列入本次巡查名單的民營醫(yī)院負(fù)責(zé)積極配合巡查工作，對照《岳陽市民營醫(yī)院專項(xiàng)巡查行動巡查細(xì)則》巡查內(nèi)容全面開展自查自糾，主動加強(qiáng)管理，對發(fā)現(xiàn)的問題和隱患及時(shí)進(jìn)行整改，建立規(guī)范運(yùn)營長效機(jī)制。對自查發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重問題且無法解決的，要主動歇業(yè)整改或注銷注冊并向東明縣衛(wèi)生健康局業(yè)務(wù)科報(bào)備。未列入本次巡查名單的民營醫(yī)院也要對照巡查內(nèi)容自查自糾并認(rèn)真整改。各民營醫(yī)院把自查自究發(fā)現(xiàn)的問題和整改報(bào)告于7月25日前報(bào)縣衛(wèi)健局行政審批股。

（三）實(shí)地巡查階段（2022 年8月）

對每個(gè)民營醫(yī)院的巡查時(shí)間為兩天，具體時(shí)間另行通知。巡查工作組，采用聽取匯報(bào)、列席會議、查閱資料、調(diào)查訪談、實(shí)地查看、線索追蹤等方式實(shí)地巡查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，督促整改落實(shí)。

（四）總結(jié)交流階段（2022年9月-10月）

對專項(xiàng)巡查工作進(jìn)行總結(jié)，通報(bào)巡查發(fā)現(xiàn)的典型案例，提煉工作經(jīng)驗(yàn)，推廣先進(jìn)做法。

六、工作要求

（一）切實(shí)提高認(rèn)識，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。要充分認(rèn)識民營醫(yī)院專項(xiàng)巡查工作的重要意義，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，主動作為、細(xì)化措施、明確分工、發(fā)揮合力，保障行動的順利開展。要落實(shí)巡查責(zé)任，建立問責(zé)機(jī)制，對存在不認(rèn)真履行職責(zé)、失職、瀆職等行為的工作人員依紀(jì)依法依規(guī)嚴(yán)肅問責(zé)。

（二）聚焦突出問題，做到立行立改。全縣各級各類民營 醫(yī)院要對照巡查方案所提出的任務(wù)要求，全面加強(qiáng)院內(nèi)管理并 開展自查自糾，對自查過程中發(fā)現(xiàn)的問題和不足及時(shí)整改。巡查組在巡查工作中要堅(jiān)持問題導(dǎo)向，聚焦人民群眾不滿意的問題，聚焦行業(yè)作風(fēng)問題多發(fā)領(lǐng)域，聚焦群眾深惡痛絕的“微腐敗”等方面，建立整改臺賬，著力推動 問題整改，堅(jiān)持邊查邊改、立行立改。

（三）嚴(yán)肅巡查紀(jì)律，確保工作成效。要加強(qiáng)對巡查工作組成員的遴選和培訓(xùn)，加強(qiáng)巡查員隊(duì)伍建設(shè)和培訓(xùn)，嚴(yán)明巡查工作紀(jì)律，嚴(yán)格遵守中央八項(xiàng)規(guī)定及其實(shí)施細(xì)則精神和有關(guān)要求，嚴(yán)格遵守巡查工作制度和紀(jì)律要求。巡查組不干預(yù)醫(yī)院日常工作，不處理具體事務(wù)，不承辦具體案件。巡查工作嚴(yán)禁弄虛作假、搞形式主義、走過場。對于發(fā)現(xiàn)的違法亂紀(jì)行為線索，按程序向有關(guān)部門移送。

（四）做好經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，探索長效機(jī)制。要對專項(xiàng)巡查工作情況進(jìn)行及時(shí)總結(jié)，不斷完善巡查工作程序，完善巡查工作制度和工作機(jī)制。認(rèn)真總結(jié)分析民營醫(yī)院建設(shè)發(fā)展中存在的系統(tǒng)問題和薄弱環(huán)節(jié)，將巡查工作和機(jī)構(gòu)校驗(yàn)、等級評審等工作結(jié)合起來，進(jìn)一步健全完善民營醫(yī)院管理長效機(jī)制

附件：1.岳陽市民營醫(yī)院專項(xiàng)巡查行動巡查細(xì)則

2.民營醫(yī)院專項(xiàng)巡查問題反饋表

3.民營醫(yī)院專項(xiàng)巡查問題清單

4.民營醫(yī)院專項(xiàng)巡查處理情況匯總表

附件 1

岳陽市民營醫(yī)院專項(xiàng)巡查行動巡查細(xì)則

巡查醫(yī)院：                  巡查時(shí)間：                   巡查專家組：

一、 醫(yī)院規(guī)范設(shè)置情況(10 分)

二、醫(yī)院規(guī)范執(zhí)業(yè)情況 (30分)

三、醫(yī)院運(yùn)行管理情況 (45分)

四、醫(yī)院新冠肺炎疫情常態(tài)化防控工作情況 (15 分)

附件 2

民營醫(yī)院專項(xiàng)巡查問題反饋表

接受巡查醫(yī)院法人簽名(蓋章)：

巡查專家組簽名：

日期：         年       月       日

附件 3

民營醫(yī)院專項(xiàng)巡查問題清單

（縣市區(qū))

注：各醫(yī)療機(jī)構(gòu)巡查發(fā)現(xiàn)問題請逐項(xiàng)列出具體問題。