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華衛(wèi)發(fā)〔2024〕6號

關(guān)于印發(fā)《華容縣開展集中整治醫(yī)療機(jī)構(gòu)

違法違規(guī)獲取醫(yī)�；�金三年專��(xiàng)行動(dòng)實(shí)施方案》的

通     知

各醫(yī)療衛(wèi)生單位：

    現(xiàn)將《華容縣開展集中整治醫(yī)療機(jī)構(gòu)違法違規(guī)獲取醫(yī)保基金三年專項(xiàng)行動(dòng)實(shí)施方案》印發(fā)給你們，請認(rèn)真組織落實(shí)。

華容縣衛(wèi)生健康局

2024年1月15日

華容縣開展集中整治醫(yī)療機(jī)構(gòu)違法違規(guī)

獲取醫(yī)保基金三年專項(xiàng)行動(dòng)實(shí)施方案

為深入貫徹落實(shí)《關(guān)于開展集中整治醫(yī)療機(jī)構(gòu)違法違規(guī)獲取醫(yī)�；�金三年專��(xiàng)行動(dòng)的通知》（國衛(wèi)財(cái)務(wù)函〔2023〕175號）、《湖南省開展集中整治醫(yī)療機(jī)構(gòu)違法違規(guī)獲取醫(yī)�；�金三年專��(xiàng)行動(dòng)實(shí)施方案》（湘衛(wèi)函〔2023〕299號）和《岳陽市開展集中整治醫(yī)療機(jī)構(gòu)違法違規(guī)獲取醫(yī)�；�金三年專��(xiàng)行動(dòng)實(shí)施方案》（岳衛(wèi)函〔2024〕4號）要求，保障醫(yī)保基金安全、提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)精細(xì)化管理水平、維護(hù)人民群眾健康權(quán)益，決定從2023年到2025年對全縣各醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展集中整治違法違規(guī)獲取醫(yī)保基金專項(xiàng)行動(dòng)，現(xiàn)制定如下實(shí)施方案：

一、行動(dòng)目標(biāo)

以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的二十大精神，堅(jiān)持以人民健康為中心，以維護(hù)人民群眾的健康權(quán)益為目標(biāo)，切實(shí)履行行業(yè)監(jiān)管職責(zé)，建立完善部門間的聯(lián)合協(xié)商機(jī)制、聯(lián)合施策機(jī)制、聯(lián)合檢查機(jī)制、聯(lián)合懲戒機(jī)制。將集中整治醫(yī)療機(jī)構(gòu)違法違規(guī)獲取醫(yī)保基金三年專項(xiàng)行動(dòng)與清廉醫(yī)院建設(shè)和醫(yī)療行業(yè)作風(fēng)建設(shè)相結(jié)合，經(jīng)過三年努力，要從根本上杜絕違法違規(guī)騙取醫(yī)�；�金行��，切實(shí)健全醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范獲取醫(yī)保基金長效監(jiān)管體系，推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生健康事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。

二、行動(dòng)內(nèi)容

（一）嚴(yán)管診療服務(wù)。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要完善醫(yī)療質(zhì)量安全管理組織架構(gòu)，設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，加強(qiáng)對診斷、治療、護(hù)理、藥事、檢查等工作的規(guī)范化管理；制訂醫(yī)療質(zhì)量安全持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃、實(shí)施方案，每月對醫(yī)療質(zhì)量安全管理情況，特別是醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度執(zhí)行情況進(jìn)行現(xiàn)場檢查、抽查，制定醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量月報(bào)，組織召開全院醫(yī)療質(zhì)量安全講評會(huì)；嚴(yán)格處方審核，每月開展處方點(diǎn)評，促進(jìn)合理檢查、合理用藥、合理治療；按照診療規(guī)范、用藥指南、臨床路徑等國家有關(guān)規(guī)定，加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為規(guī)范性的監(jiān)督管理。

（二）規(guī)范計(jì)價(jià)行為。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要規(guī)范內(nèi)部醫(yī)囑數(shù)據(jù)庫，標(biāo)化醫(yī)囑信息，要建立標(biāo)化醫(yī)囑與服務(wù)項(xiàng)目、藥品、耗材、設(shè)備等相關(guān)收費(fèi)信息的匹配關(guān)系；建立標(biāo)化醫(yī)囑與收費(fèi)信息、病案信息、醫(yī)保結(jié)算信息的映射關(guān)系；建立醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)與內(nèi)部計(jì)價(jià)收費(fèi)系統(tǒng)、病案首頁系統(tǒng)的關(guān)聯(lián)關(guān)系，優(yōu)化診療—計(jì)費(fèi)—報(bào)銷流程，提升醫(yī)務(wù)人員工作效率，避免因信息對接不準(zhǔn)確而產(chǎn)生錯(cuò)收、漏收等問題。要加強(qiáng)藥品和各類醫(yī)用耗材的信息化管理，優(yōu)化出入庫及計(jì)費(fèi)流程，定期核查藥品與耗材的采購、申領(lǐng)、使用、計(jì)費(fèi)情況，做到購銷存相符。業(yè)務(wù)科室兼職醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理工作人員要履職盡責(zé)，促進(jìn)規(guī)范計(jì)價(jià)。

（三）規(guī)范收費(fèi)行為。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要貫徹落實(shí)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部價(jià)格行為管理規(guī)定》（國衛(wèi)財(cái)務(wù)發(fā)〔2019〕64號），加強(qiáng)價(jià)格管理部門建設(shè)及人員配備。要建立醫(yī)療服務(wù)價(jià)格公示制度，保障患者查詢權(quán)和知情權(quán)，不得在標(biāo)價(jià)之外收取未予標(biāo)明的費(fèi)用。要建立醫(yī)療服務(wù)價(jià)格自查制度，價(jià)格管理部門定期或不定期隨機(jī)抽查在院、出院病歷和費(fèi)用清單，及時(shí)糾正不規(guī)范收費(fèi)行為，提出整改建議，并將價(jià)格管理工作納入年度目標(biāo)考核，作為科室績效考核的重要指標(biāo)。要強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員和收費(fèi)人員執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)價(jià)格政策、醫(yī)保政策等的自律意識，規(guī)范收費(fèi)行為。

（四）夯實(shí)內(nèi)控機(jī)制。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要強(qiáng)化內(nèi)部醫(yī)保管理部門或?qū)＜媛毴藛T工作職責(zé)，建立健全與醫(yī)保基金使用相關(guān)的內(nèi)部管理制度，明確醫(yī)保、物價(jià)、財(cái)務(wù)、病案、醫(yī)務(wù)、信息、護(hù)理、藥品、耗材、檢查檢驗(yàn)等部門在醫(yī)�；�金管理方面的分工合作機(jī)制，構(gòu)建多部門、全方位、全鏈條的醫(yī)�；�金協(xié)同管理模式，提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理專業(yè)化水平。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)每年要按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員廉潔從業(yè)九項(xiàng)準(zhǔn)則》，重點(diǎn)聚焦醫(yī)保、市場監(jiān)管和審計(jì)等部門查出的問題，尤其是主觀故意違法違規(guī)行為（如冒用他人醫(yī)保資質(zhì)住院、體檢、診查行為；利用醫(yī)保資質(zhì)虛開處方，倒買倒賣藥品行為；檢查結(jié)果造假享受特定醫(yī)保藥品等主觀故意行為），建章立制，自查自糾。

（五）提升監(jiān)管效能。縣局將加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為的日常監(jiān)管，加大對超范圍執(zhí)業(yè)、過度診療行為的查處力度，確保合理檢查、合理用藥；各醫(yī)療單位要加強(qiáng)醫(yī)�；�金結(jié)算日常審核，扎實(shí)做好政策解讀、支付培訓(xùn)、日常審核、舉報(bào)和投訴接待以及費(fèi)用糾紛處理等工作，建立舉報(bào)線索收集和調(diào)查機(jī)制，切實(shí)保障好人民群眾基本就醫(yī)權(quán)益。縣級醫(yī)院要進(jìn)一步加強(qiáng)信息化建設(shè)，利用信息化手段逐步完善醫(yī)�；�金預(yù)警信息系統(tǒng)，將監(jiān)管指標(biāo)通過信息化手段實(shí)現(xiàn)智能化管控，將各臨床醫(yī)技科室和醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為權(quán)限、價(jià)格政策、醫(yī)保結(jié)算政策和醫(yī)�；�金監(jiān)管要求等作為必須遵守的規(guī)則嵌入預(yù)警信息系統(tǒng)，推進(jìn)智能化管控，做到事前提醒、事中監(jiān)管、事后追溯。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院一級也要通過適宜方式加強(qiáng)日常審核。縣局每年對縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行一次普查，每半年對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行一次普查，同時(shí)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院每季度要根據(jù)要求對轄區(qū)村衛(wèi)生室進(jìn)行一次普查。

（六）強(qiáng)化人員培訓(xùn)。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要圍繞《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》《醫(yī)師法》《預(yù)算法》《社會(huì)保險(xiǎn)法》《價(jià)格法》《全國社會(huì)保障基金管理?xiàng)l例》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等法律法規(guī)開展培訓(xùn)，尤其是對新入職人員要做到全覆蓋，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員遵紀(jì)守法意識，確保所有醫(yī)務(wù)人員充分了解醫(yī)保基金使用相關(guān)政策法規(guī)，嚴(yán)格掌握住院病人收治標(biāo)準(zhǔn)，提高病案首頁書寫質(zhì)量和診療信息填寫的準(zhǔn)確性。要扎實(shí)推進(jìn)黨風(fēng)廉政建設(shè)和行業(yè)作風(fēng)建設(shè)，切實(shí)將職業(yè)操守和職業(yè)道德要求與崗前教育培訓(xùn)、主題教育和警示教育等各類活動(dòng)有機(jī)結(jié)合起來，樹立風(fēng)清氣正的行業(yè)作風(fēng)。縣局每年將對各醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保物價(jià)工作分管領(lǐng)導(dǎo)、部門負(fù)責(zé)人、經(jīng)辦人員至少組織一次專題培訓(xùn)。

（七）加大懲戒力度。對于在專項(xiàng)行動(dòng)中發(fā)現(xiàn)的違法違規(guī)獲取醫(yī)�；�金的行��，將依法依規(guī)聯(lián)合相關(guān)部門采取相應(yīng)懲治措施。對于查實(shí)違法違規(guī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在公立醫(yī)院績效考核等有關(guān)評審考核中加大懲處權(quán)重；醫(yī)療機(jī)構(gòu)第一責(zé)任人依法依規(guī)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任；依據(jù)情節(jié)嚴(yán)重程度，依法暫�；虻蹁N醫(yī)療機(jī)構(gòu)營業(yè)資質(zhì)等。對于查實(shí)違法違規(guī)獲取醫(yī)保基金的個(gè)人，依據(jù)情節(jié)嚴(yán)重程度可采取包括但不限于以下處罰措施：不得參與評優(yōu)評先（如優(yōu)秀共產(chǎn)黨員、先進(jìn)工作者等）；三年內(nèi)不得參與相關(guān)職稱評定；處以經(jīng)濟(jì)處罰，如取消或降低績效獎(jiǎng)等；免去其在相關(guān)行業(yè)學(xué)會(huì)協(xié)會(huì)的任職，并在其所任職行業(yè)學(xué)會(huì)協(xié)會(huì)內(nèi)就相關(guān)事項(xiàng)進(jìn)行通報(bào)，且五年內(nèi)不得擔(dān)任行業(yè)學(xué)會(huì)協(xié)會(huì)重要職務(wù)等處置。違反《中華人民共和國醫(yī)師法》等法律法規(guī)的，依法依規(guī)予以處理。對于查實(shí)主觀故意違紀(jì)的黨員，按照《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》給予相應(yīng)黨紀(jì)處分。

三、工作要求

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。成立華容縣集中整治醫(yī)療機(jī)構(gòu)違法違規(guī)獲取醫(yī)�；�金三年專��(xiàng)行動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組，統(tǒng)籌部署有關(guān)工作，牽頭制定實(shí)施方案，協(xié)調(diào)推進(jìn)工作落實(shí)，收集上報(bào)工作情況。由縣衛(wèi)健局局長任組長，各分管副局長任任副組長（分管財(cái)務(wù)工作負(fù)責(zé)人為常務(wù)副組長），局財(cái)務(wù)股、醫(yī)政股、基婦股、疾控股、人事股、政策法規(guī)股、黨建辦等相關(guān)股室負(fù)責(zé)人為成員，領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室設(shè)局財(cái)務(wù)股，由趙清華兼任辦公室主任，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)處理相關(guān)事務(wù)。成立專家指導(dǎo)組，研究獲取醫(yī)保基金中的重點(diǎn)問題，提供政策咨詢及建議，指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范獲取醫(yī)�；���。

各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要切實(shí)承擔(dān)落實(shí)本單位規(guī)范獲取醫(yī)保基金的主體責(zé)任，主要負(fù)責(zé)同志為第一責(zé)任人，做到全員、全院、全流程貫徹落實(shí)三年專項(xiàng)行動(dòng)，制定具體工作方案，確保各項(xiàng)要求措施可行、責(zé)任到人、懲處到位。

（二）堅(jiān)持依法依規(guī)。縣局將對專項(xiàng)行動(dòng)中發(fā)現(xiàn)的問題建立臺賬，依法依規(guī)處置涉事機(jī)構(gòu)和個(gè)人。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要充分發(fā)揮“雙監(jiān)督通道”（院內(nèi)監(jiān)督和社會(huì)監(jiān)督），對嚴(yán)重違法違規(guī)行為及時(shí)上報(bào)縣局，確保專項(xiàng)行動(dòng)取得實(shí)效。

（三）健全長效機(jī)制。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要針對行動(dòng)中發(fā)現(xiàn)的突出問題、共性問題和醫(yī)�；�金管理使用的短板弱��(xiàng)，進(jìn)一步完善制度建設(shè)；要不斷創(chuàng)新管理手段，將規(guī)范行為納入醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)保監(jiān)管的日常工作中，堅(jiān)持正向引導(dǎo)與問題整治相結(jié)合，推動(dòng)建立長效機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)�；�金合理使用��

（四）開展指導(dǎo)檢查。縣局將適時(shí)開展指導(dǎo)檢查，對發(fā)現(xiàn)的重大線索和問題進(jìn)行核查處理。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格按照實(shí)施方案開展自查整改，扎實(shí)推進(jìn)專項(xiàng)行動(dòng)，落實(shí)各項(xiàng)工作要求。

（五）做好信息報(bào)送。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要結(jié)合本單位實(shí)際，制定三年專項(xiàng)行動(dòng)實(shí)施方案，于2024年1月19日前報(bào)送縣局財(cái)務(wù)股（郵箱：[email protected]，聯(lián)系人：趙勝，聯(lián)系方式：18773079198）；各醫(yī)療單位每年要對專項(xiàng)行動(dòng)開展情況（包括但不限于工作措施、取得的成效、發(fā)現(xiàn)的問題、典型經(jīng)驗(yàn)和制度建設(shè)等）進(jìn)行全面梳理，并以年度報(bào)告形式于當(dāng)年12月10日前上報(bào)局財(cái)務(wù)股。