- 索引號(hào)：44628065XB/2014-1144638
- 發(fā)布機(jī)構(gòu)：衛(wèi)生和計(jì)劃生育局
- 公開范圍：全部公開
- 生成日期：2014-12-23
- 公開日期：2014-12-23
- 公開方式：政府網(wǎng)站
華合發(fā)[2014]5號(hào)
華容縣農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(huì)
關(guān)于印發(fā)《華容縣2015年度新型農(nóng)村合作醫(yī)療
工作方案》的通知
各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府、縣直有關(guān)單位、各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：
《華容縣2015年度新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作方案》經(jīng)縣合作醫(yī)療管理委員會(huì)研究、討論通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真遵照?qǐng)?zhí)行。
２０１４年１２月１５日
主題詞：合作醫(yī)療 工作方案 通知
抄 送：湖南省農(nóng)村合作醫(yī)療領(lǐng)導(dǎo)小組、市衛(wèi)生局、縣委辦、
縣人大辦、縣政府辦、縣政協(xié)辦
華容縣農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(huì)辦公室 2014年12月15日印發(fā)
（共印100份）
華容縣2015年度新型農(nóng)村合作醫(yī)療
工 作 方 案
新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是黨中央、國(guó)務(wù)院為解決農(nóng)村居民看病就醫(yī)問題而建立的一項(xiàng)基本醫(yī)療保障制度，是落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀、構(gòu)建社會(huì)主義和諧社會(huì)的重大舉措。近年來(lái)，我縣新農(nóng)合制度框架和運(yùn)行機(jī)制基本建立，新農(nóng)合工作取得了顯著成效，農(nóng)村居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)得到減輕，衛(wèi)生服務(wù)利用率得到提高，因病致貧、因病返貧狀況得到緩解。為確保我縣合作醫(yī)療工作持續(xù)、健康有序推行，結(jié)合我縣實(shí)際，特制訂本方案。
一、指導(dǎo)思想
認(rèn)真貫徹落實(shí)《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》和《國(guó)務(wù)院關(guān)于印發(fā)“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革暨實(shí)施方案的通知》國(guó)發(fā)[2012]12號(hào)及國(guó)家發(fā)改委等六部委《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》發(fā)改社會(huì)[2012]2605號(hào)等文件精神，堅(jiān)持把新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作作為以人為本，執(zhí)政為民，履行政府承諾，樹立政府形象，維護(hù)農(nóng)民切身利益，構(gòu)建和諧社會(huì)的大事來(lái)抓。進(jìn)一步深入發(fā)動(dòng)，落實(shí)有關(guān)政策，強(qiáng)化工作責(zé)任，完善運(yùn)行管理機(jī)制，不斷滿足參合群眾常見病、多發(fā)病的醫(yī)療需求，保障群眾“小病不出鄉(xiāng)、大病不出縣”，努力提高農(nóng)村居民健康保障水平。
二、管理機(jī)構(gòu)
（一）華容縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(huì)
主 任：喻 文
副 主 任：蔡勛華 張興中 李學(xué)松 魯明河
常務(wù)副主任：李學(xué)松
成 員：蔡永明 胡渝華 周文勝 楊志斌
余新奇 方志剛 龔成明 謝四明
華容縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(huì)下設(shè)辦公室，謝四明任辦公室主任。
（二）華容縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療監(jiān)督委員會(huì)
主 任：張興中（兼）
副主任：聶迪鈞 彭水洪 廖權(quán)賦
成 員：昌立志 丁德山 羅會(huì)泉 黎光和
監(jiān)督委員會(huì)下設(shè)辦公室，辦公地點(diǎn)設(shè)衛(wèi)生局，昌立志兼任辦公室主任。
三、工作原則
（一）堅(jiān)持黨委領(lǐng)導(dǎo)，政府負(fù)責(zé)的原則。本著“農(nóng)民參與，政府資助，縣辦縣管，以收定支，保障適度”的工作方針，堅(jiān)持黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府組織、農(nóng)民自愿參與，確保新農(nóng)合資金科學(xué)管理，略有節(jié)余。
（二）堅(jiān)持以大病統(tǒng)籌為主的原則。主要對(duì)參合群眾因病在定點(diǎn)醫(yī)院住院治療的費(fèi)用按照有關(guān)規(guī)定給予補(bǔ)助，進(jìn)一步幫助農(nóng)村居民緩解“因病致貧、返貧”問題。
四、目標(biāo)要求
（一）明確參合條件與個(gè)繳資金籌集。參合條件、籌資標(biāo)準(zhǔn)和任務(wù)完成具體按華合發(fā)[2014]3號(hào)文件落實(shí)。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府于12月15日前將參合農(nóng)戶花名冊(cè)自行錄入到合作醫(yī)療信息網(wǎng)絡(luò)管理系統(tǒng)，登記造冊(cè)工作必須做到有錢就有人，有人就有戶，有戶就有冊(cè)，有冊(cè)就有卡，錢、人、戶、冊(cè)、卡五個(gè)環(huán)節(jié)不可缺一。對(duì)錯(cuò)報(bào)、漏報(bào)、瞞報(bào)農(nóng)村合作醫(yī)療參與人數(shù)，造成參合患者不能領(lǐng)取住院補(bǔ)助的，其損失由相關(guān)單位和責(zé)任人負(fù)責(zé)。凡參加其它基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民）不得重復(fù)參加農(nóng)村合作醫(yī)療。凡2015年元月1日后年度內(nèi)出生的新生嬰兒因病住院的隨母享受出生當(dāng)年新農(nóng)合補(bǔ)助待遇。
（二）落實(shí)配套資金和工作經(jīng)費(fèi)。根據(jù)國(guó)務(wù)院和省政府關(guān)于提高農(nóng)村合作醫(yī)療財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的政策規(guī)定，2015年度籌資水平為人平450元標(biāo)準(zhǔn)，其中，中央及省、市、縣地方財(cái)政配套為360元/人。縣財(cái)政局要按上級(jí)配套資金時(shí)限規(guī)定與要求，保證配套資金按時(shí)按比例足額撥付。同時(shí)要按實(shí)際參合人數(shù)人平1元標(biāo)準(zhǔn)預(yù)算籌資工作經(jīng)費(fèi)。
（三）明晰工作責(zé)任。全面實(shí)現(xiàn)“即時(shí)結(jié)報(bào)”工作后，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦仍然負(fù)責(zé)新農(nóng)合政策宣傳、個(gè)繳資金收集、參合信息入微整冊(cè)、轄區(qū)內(nèi)補(bǔ)償情況兩級(jí)公示以及慢性病初審評(píng)議、呈報(bào)和協(xié)助調(diào)查處理新農(nóng)合違紀(jì)違規(guī)等工作職責(zé)。
縣、鄉(xiāng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員新農(nóng)合政策專項(xiàng)培訓(xùn)并建立新農(nóng)合政策咨詢窗口及宣傳欄、補(bǔ)償公示欄，并保證即時(shí)結(jié)報(bào)窗口場(chǎng)地、設(shè)備、人員能滿足新農(nóng)合工作需求和為參合患者提供方便優(yōu)良的服務(wù)。同時(shí)各定點(diǎn)醫(yī)院及相關(guān)科室有責(zé)任及時(shí)核實(shí)住院患者本人參合信息與身份信息是否一致，并對(duì)冒名頂替等弄虛作假行為有義務(wù)制止和向新農(nóng)合管理部門舉報(bào)。
縣、鄉(xiāng)兩級(jí)合作醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)工作需要配齊工作人員，并保持相對(duì)穩(wěn)定，其人員的工資和經(jīng)費(fèi)由同級(jí)財(cái)政負(fù)責(zé)，不得從合作醫(yī)療基金中列支。
（四）加強(qiáng)審核和兌付管理。堅(jiān)持按照省內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)住院補(bǔ)助網(wǎng)絡(luò)審核程序即時(shí)結(jié)報(bào)，參合患者入住院時(shí)需及時(shí)提供參合IC卡和身份證（或戶口本）�？h外就醫(yī)患者出院后憑發(fā)票、診斷證明、出院小結(jié)、費(fèi)用總清單及參合IC卡、身份證和郵政存折直接到縣合管辦大廳審核辦理兌付手續(xù)。為了方便結(jié)算和防范虛假行為，參合患者入院時(shí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須查驗(yàn)IC卡和身份證（戶口本），并保證住院費(fèi)用明細(xì)實(shí)時(shí)上傳省、縣農(nóng)合信息平臺(tái)。縣外非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，必須提供住院醫(yī)保科或住院科室電話，以備查詢，否則不予補(bǔ)償。
（五）加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理。①定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要認(rèn)真貫徹執(zhí)行《湖南省衛(wèi)生廳關(guān)于印發(fā)<湖南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法（暫行）>的通知》（湘衛(wèi)合醫(yī)發(fā)[2007]2號(hào)文件）精神，規(guī)范醫(yī)療行為，建立健全醫(yī)院規(guī)章制度，將農(nóng)村合作醫(yī)療制度的執(zhí)行情況納入醫(yī)院，科室和工作人員考核的內(nèi)容，定期進(jìn)行考核評(píng)估。堅(jiān)持住院病人實(shí)時(shí)足額繳費(fèi)和出院實(shí)時(shí)結(jié)算制度，堅(jiān)持住院病人費(fèi)用一日一清單及除外費(fèi)用告知制度和補(bǔ)償公示制度，自覺接受群眾監(jiān)督，確保參合農(nóng)民得到優(yōu)質(zhì)、安全、方便、廉價(jià)的醫(yī)療服務(wù)。②嚴(yán)禁定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將門診病人納入住院補(bǔ)助，控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。③建立健全新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)院的準(zhǔn)入和退出機(jī)制，通過協(xié)議實(shí)行動(dòng)態(tài)管理�？h內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須每年向縣合管辦簽訂《農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療行為責(zé)任承諾書》。④參合患者在非定點(diǎn)的Ⅱ級(jí)以上民營(yíng)醫(yī)院住院的醫(yī)療費(fèi)用降低補(bǔ)助比例20%。非定點(diǎn)Ⅱ級(jí)以下的民營(yíng)醫(yī)院，承包公立醫(yī)院、村衛(wèi)生室、私立診所、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)下設(shè)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和承包科室的住院醫(yī)療費(fèi)用不予補(bǔ)助。⑤參合患者凡在長(zhǎng)三角、珠三角、京津等經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的一律上浮一個(gè)醫(yī)療級(jí)別予以補(bǔ)償。
（六）嚴(yán)格履行轉(zhuǎn)診制度。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)本院無(wú)條件診治的病人應(yīng)根據(jù)《國(guó)務(wù)院醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和《華容縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施辦法》（試行）第24、25條規(guī)定實(shí)行逐級(jí)轉(zhuǎn)診，正確引導(dǎo)參合農(nóng)民看病就醫(yī)。凡轉(zhuǎn)省、市級(jí)醫(yī)院的患者必須嚴(yán)格履行轉(zhuǎn)診報(bào)告審批制度，縣外務(wù)工人員和外出人員在當(dāng)?shù)鼐歪t(yī)住院治療的病人應(yīng)當(dāng)履行電話報(bào)告登記。
（七）規(guī)范住院發(fā)票復(fù)印件管理。參合農(nóng)村居民外出務(wù)工（含學(xué)生）同時(shí)又參加了用人單位職工醫(yī)療保險(xiǎn)的住院患者以及參加了社會(huì)商業(yè)保險(xiǎn)的住院患者，需要原始發(fā)票到保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)理賠的，必須到保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)辦理理賠手續(xù)后，帶齊本人參保保單原件、發(fā)票及診斷證明復(fù)印件、保險(xiǎn)理賠分割單等資料（加蓋保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)公章后），其剩余部分再按相關(guān)規(guī)定辦理農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)助手續(xù)。否則一律不予辦理兌付。重復(fù)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的由參保人員選擇一方報(bào)銷，不得重復(fù)報(bào)銷。
（八）有計(jì)劃的實(shí)行健康體檢和大病篩查工作，幫助參合農(nóng)民提高抗大病的風(fēng)險(xiǎn)和水平。
（九）全面實(shí)行參合農(nóng)民在省、市、縣、鄉(xiāng)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院即時(shí)結(jié)報(bào)方式，方便參合農(nóng)民在全省范圍內(nèi)就醫(yī)補(bǔ)償。
（十）完善費(fèi)用支付和結(jié)算機(jī)制。進(jìn)一步探索推行臨床路徑管理下，單病種限價(jià)、總額預(yù)付制等多種付費(fèi)結(jié)算方式。
（十一）在基層衛(wèi)生院開展實(shí)施一般診療費(fèi)制度，具體按華合醫(yī)發(fā)[2011]3號(hào)文件要求執(zhí)行。
（十二）完善意外傷害病種引入商業(yè)保險(xiǎn)公司參與管理機(jī)制，繼續(xù)將我縣意外傷的受理、勘查、補(bǔ)償全權(quán)委托中國(guó)人民人壽保險(xiǎn)公司華容支公司進(jìn)行。
（十三）落實(shí)統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)五保戶住院全免政策并實(shí)行五保戶首診包干負(fù)責(zé)制，凡需出鄉(xiāng)治療的必須有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院轉(zhuǎn)診證明方可即時(shí)結(jié)報(bào)。
（十四）嚴(yán)格落實(shí)并執(zhí)行省衛(wèi)計(jì)委關(guān)于做好新農(nóng)合重大疾病按病種付費(fèi)的工作實(shí)施意見。
（十五）積極開展大病保險(xiǎn)工作，即重大疾病第二次補(bǔ)償工。
（十六）鼓勵(lì)支持中醫(yī)藥發(fā)展，將對(duì)統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)同級(jí)別中醫(yī)院住院降低起付線100元，并對(duì)部分中醫(yī)適宜技術(shù)門診治療納入補(bǔ)助范圍，以及部分純中藥制劑、原藥（不含超微顆粒）提高5%－10%納入補(bǔ)助。
五、補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)
根據(jù)中央、國(guó)務(wù)院、省政府有關(guān)合作醫(yī)療現(xiàn)行政策調(diào)整要求，決定2015年度按合作醫(yī)療基金總額的80%用于“大病統(tǒng)籌”。門診統(tǒng)籌基金按合作醫(yī)療基金總額的20%提取，用于家庭門診統(tǒng)籌及嚴(yán)重慢性疾病門診補(bǔ)助、健康體檢等，其中按人平60元的標(biāo)準(zhǔn)，用于家庭成員支付門診醫(yī)藥費(fèi)（含村衛(wèi)生室一般診療費(fèi)）。統(tǒng)籌基金由縣合管辦統(tǒng)一管理。具體補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)如下：
（一）起付線標(biāo)準(zhǔn)。省、市、縣、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付線分別為每次1500元、1000元（岳陽(yáng)市定點(diǎn)除市一、市二、市中醫(yī)院外其它市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均為800元）、500元（縣內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院除縣人民醫(yī)院外，其它縣直定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均為400元）、200元，非定點(diǎn)民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為1500元（省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院即時(shí)結(jié)報(bào)，按省衛(wèi)生廳統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行）。
（二）可報(bào)費(fèi)用補(bǔ)助比例。省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院住院可報(bào)費(fèi)用1萬(wàn)元內(nèi)按50%，1-2萬(wàn)元以內(nèi)按55%，2-3萬(wàn)以內(nèi)按60%，3萬(wàn)以上部分按65%；市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院住院可報(bào)費(fèi)用1萬(wàn)元內(nèi)按55%，1-2萬(wàn)元以內(nèi)按60%，2萬(wàn)以上部分按65%；縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院住院可報(bào)費(fèi)用為70%；鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院住院可報(bào)費(fèi)用為3000元以內(nèi)90%，3000元以上部分80%；非定點(diǎn)民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一律為40%；無(wú)責(zé)任方意外傷在省、市、縣、鄉(xiāng)住院的可報(bào)費(fèi)比例分別為50%、50%、55%、70%。
（三）封頂線標(biāo)準(zhǔn)。每人每年累計(jì)補(bǔ)償金額封頂不超過20萬(wàn)元（含第二次大病補(bǔ)償5萬(wàn)元）。無(wú)責(zé)任方意外傷補(bǔ)償每人每年累計(jì)不超過2萬(wàn)元，嚴(yán)重慢性病和特殊單病種按另行規(guī)定落實(shí)。
（四）單病種定額補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。①符合計(jì)育政策分娩實(shí)現(xiàn)縣內(nèi)定點(diǎn)產(chǎn)科基本醫(yī)療全免，其中縣人民醫(yī)院1350元/人標(biāo)準(zhǔn)，縣內(nèi)其它縣級(jí)產(chǎn)科醫(yī)院按1250元/人，縣內(nèi)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院按700元/人包干到醫(yī)院�？h外縣級(jí)及以上醫(yī)院剖宮產(chǎn)按1250元/人，縣外平產(chǎn)及縣級(jí)以下剖宮產(chǎn)均按700元/人。②將符合生育政策的本縣農(nóng)村婦女不孕不育病種納入補(bǔ)助范圍（可報(bào)費(fèi)用補(bǔ)助比例為50%），2年內(nèi)1萬(wàn)元封頂。③蛇咬傷門診治療補(bǔ)助600元/人，狗咬傷門診治療補(bǔ)助200元/人。④結(jié)核病門診治療補(bǔ)助800元/人/年。⑤慢性血吸蟲門診治療200元/人/年。⑥頸、肩、腰、腿痛門診治療按60%納入補(bǔ)助（每日費(fèi)用鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院限30元內(nèi)、縣級(jí)限50元內(nèi)），全年補(bǔ)助600元封頂（含非手術(shù)住院治療）。⑦老年白內(nèi)障手術(shù)每只眼補(bǔ)助1200元。⑧門診碎石術(shù)限額300元/次。⑨翼狀胬肉切除術(shù)每只眼補(bǔ)助700元。⑩腎病綜合癥透析300元/人次（含基本藥物、材料等）。門診其它單病種補(bǔ)助以調(diào)整后公布為準(zhǔn)。
（五）特殊群體補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。①農(nóng)村參合五保戶在定點(diǎn)醫(yī)院住院的按相應(yīng)醫(yī)院級(jí)別分別提高10個(gè)百分點(diǎn)予以補(bǔ)助，其起付線及剩余部分由民政部門負(fù)責(zé)統(tǒng)籌解決。②對(duì)兒童（14周歲以內(nèi)）先心病、白血病、婦女兩癌（乳腺癌、宮頸癌）、終末期腎病、耐多藥結(jié)核病、農(nóng)村聾兒（6歲內(nèi)）人工耳蝸植入搶救性治療、肺癌、胃癌、直腸癌等疾病在定點(diǎn)醫(yī)院且按規(guī)定治療方式進(jìn)行的列入大病救治范疇（凡惡性腫瘤病人需出具病理診斷報(bào)告單），并嚴(yán)格按湘衛(wèi)合醫(yī)發(fā)[2014]1號(hào)文件精神執(zhí)行。
（六）特殊門診病人補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。①將未列入單病種補(bǔ)助的惡性腫瘤病人門診放療、化療、透析治療費(fèi)用視為住院納入補(bǔ)助（必須附病理診斷證明報(bào)告單）。②將器官移植術(shù)后病人門診抗排斥用藥（憑申請(qǐng)?jiān)诙c(diǎn)醫(yī)藥點(diǎn)購(gòu)藥）納入補(bǔ)助，年度封頂1.5萬(wàn)元，補(bǔ)助比例為60%。
（七）嚴(yán)重慢性病補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)符合25種嚴(yán)重慢性病癥的參合患者憑縣級(jí)及以上醫(yī)院有效診斷證明、近期復(fù)查檢驗(yàn)結(jié)果和與之治療相符的縣級(jí)及以上公立醫(yī)院購(gòu)藥電腦發(fā)票及處方清單，分層次予以補(bǔ)助。①年度內(nèi)醫(yī)療消費(fèi)在5000元以上患者，在11月至12月20日前憑相關(guān)資料至縣合管辦辦理補(bǔ)付手續(xù)，逾期不予受理。補(bǔ)助比例為50%，年度6000元封頂。②年度醫(yī)療消費(fèi)在5000元以下患者，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)為單位實(shí)行總量控制，堅(jiān)持有效票據(jù)優(yōu)先，病重優(yōu)先，困難戶優(yōu)先，補(bǔ)助比例為不大于40%，年度封頂為2000元。由本人或家屬于11月中上旬向戶口所在地村、場(chǎng)、居委會(huì)提出申請(qǐng)和提供相關(guān)資料，具體操作按慢性疾病補(bǔ)助實(shí)施方案予以執(zhí)行。
（八）適度擴(kuò)大補(bǔ)償范圍。為充分體現(xiàn)農(nóng)村合作醫(yī)療住院補(bǔ)助政策的公平性、合理性，決定：①將嚴(yán)重影響生活質(zhì)量的先天性畸形或疾病并畸形分形術(shù)矯正其醫(yī)療費(fèi)納入補(bǔ)助范圍。②將嚴(yán)重疾病致蛋白質(zhì)合成減少，丟失和急性大量出血的患者在住院期間根據(jù)病情需要補(bǔ)充蛋白質(zhì)、輸血搶救的費(fèi)用按50%比例納入補(bǔ)助范圍。③將心臟病等重大疾病住院手術(shù)中的材料費(fèi)3萬(wàn)元以內(nèi)按不超過50%納入補(bǔ)償范圍。④將省、市住院的重大疾病住院前72小時(shí)急門診費(fèi)用視為住院納入補(bǔ)償范圍。⑤將在定點(diǎn)醫(yī)院門診手術(shù)的醫(yī)藥費(fèi)視為住院納入補(bǔ)助范圍。⑥將基本目錄外且屬全省統(tǒng)一招標(biāo)采購(gòu)中標(biāo)范圍或經(jīng)有關(guān)部門批準(zhǔn)同意的醫(yī)院制劑的藥品費(fèi)用按50%標(biāo)準(zhǔn)納入補(bǔ)償范圍。⑦將費(fèi)用較高的特殊檢查（ECT、PET-CT、MRI等）及特殊治療如電療、磁療、光療等輔助治療項(xiàng)目費(fèi)用3000元以內(nèi)按50%標(biāo)準(zhǔn)納入補(bǔ)償范圍，3000元以上部分全部自負(fù)。⑧將純中藥住院治療的補(bǔ)償比例提高5%。
（九）重大疾病第二次補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。將政策范圍內(nèi)個(gè)人年度住院累計(jì)自負(fù)費(fèi)用（住院核算金額減補(bǔ)助金額）在1.2萬(wàn)元以上的患者實(shí)行第二次補(bǔ)助，補(bǔ)助比例為50%，封頂線為5萬(wàn)元（不孕癥等單病種不納入補(bǔ)助范疇）。
（十）其它不予補(bǔ)償或限制補(bǔ)助項(xiàng)目。因違法犯罪自殘自殺、吸毒服毒、交通事故、醫(yī)療事故、打架斗毆、酗酒、工傷以及無(wú)證無(wú)牌、酒后駕駛等違反交通法規(guī)行為產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用和法律規(guī)定其它應(yīng)當(dāng)自付或他方負(fù)責(zé)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)不列入補(bǔ)償范圍，對(duì)發(fā)生意外傷住院不及時(shí)報(bào)告，導(dǎo)致無(wú)法查實(shí)的，弄虛作假欺騙的均不予補(bǔ)償。凡本方案中未涉及的項(xiàng)目均按《湖南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療限制補(bǔ)償?shù)脑\療項(xiàng)目范圍》（湘合醫(yī)組字[2012]2號(hào)文件）執(zhí)行。
六、監(jiān)督管理
（一）縣鄉(xiāng)合作醫(yī)療監(jiān)督委員會(huì)全程監(jiān)督本轄區(qū)內(nèi)的合作醫(yī)療工作，定期不定期地組織相關(guān)職能部門，對(duì)凡涉及到合作醫(yī)療工作的部門單位實(shí)行檢查監(jiān)督，并向社會(huì)公布檢查結(jié)果。
（二）審計(jì)部門定期實(shí)行監(jiān)督專項(xiàng)審計(jì)合作醫(yī)療基金使用情況，并提交審計(jì)報(bào)告，糾正和處理審計(jì)中發(fā)現(xiàn)的問題，規(guī)范基金專項(xiàng)使用。
（三）縣衛(wèi)生局、縣合管辦要切實(shí)加強(qiáng)對(duì)全縣定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理，防止定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)亂作檢查，濫用藥物、超規(guī)定出院帶藥、過度醫(yī)療消費(fèi)和濫收費(fèi)等。嚴(yán)肅查處定點(diǎn)醫(yī)院將門診病人、留觀病人、掛住病人納入住院甚至幫助患者掩蓋病史出具虛假病歷套取合作醫(yī)療資金補(bǔ)助的行為。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行定期不定時(shí)的工作督查，對(duì)參合住院患者隨時(shí)跟蹤調(diào)查，對(duì)查出問題的單位和個(gè)人予以處理、通報(bào)，并督查整改。
（四）鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦對(duì)本鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參合農(nóng)民進(jìn)行監(jiān)督管理，重點(diǎn)監(jiān)督醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)、收費(fèi)，并核實(shí)參合農(nóng)民身份，防止冒名頂替住院套取合作醫(yī)療資金補(bǔ)助。
（五）嚴(yán)格落實(shí)公示制度。鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦負(fù)責(zé)每月，村負(fù)責(zé)每季度一次上墻公示、廣播公示。
（六）凡涉及到單位與個(gè)人違紀(jì)違規(guī)行為，一律按照《湖南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療違規(guī)行為處理規(guī)定》和《華容縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療違紀(jì)違規(guī)責(zé)任追究實(shí)施細(xì)則》（華合發(fā)[2004]1號(hào)）和《華容縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違紀(jì)違規(guī)問責(zé)辦法》（華合發(fā)[2005]2號(hào)）給予處理。
七、原文件政策規(guī)定與本方案相違背的以本方案為準(zhǔn)。解釋權(quán)在縣合作醫(yī)療管理委員會(huì)辦公室。
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