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華容縣2013年度新型農(nóng)村合作醫(yī)療

工  作  方  案

 

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是黨中央、國(guó)務(wù)院為解決農(nóng)村居民看病就醫(yī)問題而建立的一項(xiàng)基本醫(yī)療保障制度，是落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀、構(gòu)建社會(huì)主義和諧社會(huì)的重大舉措。近年來，我縣新農(nóng)合制度框架和運(yùn)行機(jī)制基本建立，新農(nóng)合工作取得了顯著成效，農(nóng)村居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)得到減輕，衛(wèi)生服務(wù)利用率得到提高，因病致貧、因病返貧狀況得到緩解。為確保我縣合作醫(yī)療工作持續(xù)、健康有序推行，結(jié)合我縣實(shí)際，特制訂本方案。

一、指導(dǎo)思想

認(rèn)真貫徹落實(shí)《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》和《衛(wèi)生部等五部門關(guān)于鞏固和發(fā)展新農(nóng)合制度的意見》等文件精神，堅(jiān)持把新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作作為以人為本，執(zhí)政為民，履行政府承諾，樹立政府形象，維護(hù)農(nóng)民切身利益，構(gòu)建和諧社會(huì)的大事來抓。進(jìn)一步深入發(fā)動(dòng)，落實(shí)有關(guān)政策，強(qiáng)化工作責(zé)任，完善運(yùn)行管理機(jī)制，不斷滿足參合群眾常見病、多發(fā)病的醫(yī)療需求，保障群眾“小病不出鄉(xiāng)、大病不出縣”，努力提高農(nóng)村居民健康保障水平。

二、工作原則

（一）堅(jiān)持黨委領(lǐng)導(dǎo)，政府負(fù)責(zé)的原則。本著“農(nóng)民參與，政府資助，縣辦縣管，以收定支，保障適度”的工作方針，堅(jiān)持黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府組織、農(nóng)民自愿參與，確保新農(nóng)合資金科學(xué)管理，略有節(jié)余。

（二）堅(jiān)持以大病統(tǒng)籌為主的原則。主要對(duì)參合群眾因病在定點(diǎn)醫(yī)院住院治療的費(fèi)用按照有關(guān)規(guī)定給予補(bǔ)助，進(jìn)一步幫助農(nóng)村居民緩解“因病致貧、返貧”問題。

三、目標(biāo)要求

（一）明確參合條件與個(gè)繳資金籌集。根據(jù)衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)[2012]36號(hào)及湘合醫(yī)組字[2012]1號(hào)文件關(guān)于我省自2013年起參合農(nóng)民個(gè)人籌資提高到60元/人·年的精神（具體按華合發(fā)[2012]3號(hào)文件落實(shí)）。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府于12月15日前將參合農(nóng)戶花名冊(cè)自行錄入到合作醫(yī)療信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，登記造冊(cè)工作必須做到有錢就有人，有人就有戶，有戶就有冊(cè)，有冊(cè)就有卡，錢、人、戶、冊(cè)、卡五個(gè)環(huán)節(jié)不可缺一。對(duì)錯(cuò)報(bào)、漏報(bào)、瞞報(bào)農(nóng)村合作醫(yī)療參與人數(shù)，造成參合患者不能領(lǐng)取住院補(bǔ)助的，其損失由相關(guān)單位和責(zé)任人負(fù)責(zé)。凡參加其它基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民）不得重復(fù)參加農(nóng)村合作醫(yī)療。凡2013年元月1日后年度內(nèi)出生的新生嬰兒因病住院的隨母享受新農(nóng)合補(bǔ)助待遇。

（二）落實(shí)配套資金。根據(jù)國(guó)務(wù)院和省政府關(guān)于提高農(nóng)村合作醫(yī)療財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的政策規(guī)定，2013年度籌資水平為人平340元標(biāo)準(zhǔn)，其中中央財(cái)政對(duì)參合農(nóng)民每人每年補(bǔ)助156元；省、市、縣財(cái)政按湘財(cái)預(yù)[2010]184號(hào)文件規(guī)定比例配套，對(duì)參合農(nóng)民每人每年補(bǔ)助124元。縣財(cái)政局要按上級(jí)配套資金時(shí)限規(guī)定與要求，保證配套資金按時(shí)按比例足額撥付。

（三）明晰工作責(zé)任。全面實(shí)現(xiàn)“即時(shí)結(jié)報(bào)”工作后，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦仍然負(fù)責(zé)新農(nóng)合政策宣傳、個(gè)繳資金收集、參合信息入微整冊(cè)、轄區(qū)內(nèi)補(bǔ)償情況兩級(jí)公示以慢性病摸底評(píng)議、呈報(bào)和協(xié)助調(diào)查處理新農(nóng)合違紀(jì)違規(guī)等工作職責(zé)。

縣、鄉(xiāng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員新農(nóng)合政策專項(xiàng)培訓(xùn)并建立新農(nóng)合政策咨詢窗口及宣傳欄、補(bǔ)償公示欄，并保證即時(shí)結(jié)報(bào)窗口場(chǎng)地、設(shè)備、人員能滿足新農(nóng)合工作需求和為參合患者提供方便優(yōu)良的服務(wù)。

縣、鄉(xiāng)兩級(jí)合作醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)工作需要配齊工作人員，并保持相對(duì)穩(wěn)定，其人員的工資和經(jīng)費(fèi)由同級(jí)財(cái)政負(fù)責(zé)，不得從合作醫(yī)療基金中列支。

（四）加強(qiáng)審核和兌付管理。堅(jiān)持按照省內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)住院補(bǔ)助網(wǎng)絡(luò)審核程序即時(shí)結(jié)報(bào)，參合患者入住院時(shí)需及時(shí)提供參合IC卡和身份證（或戶口本）�？h外就醫(yī)患者出院后憑發(fā)票、診斷證明、清單及參合IC卡、身份證和郵政存折直接到縣合管辦大廳審核辦理兌付手續(xù)。為了方便結(jié)算和防范虛假行為，參合患者入院時(shí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須查驗(yàn)IC卡和身份證（戶口本），并保證住院費(fèi)用明細(xì)實(shí)時(shí)上傳省、縣農(nóng)合信息平臺(tái)。

（五）加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理。①定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要認(rèn)真貫徹執(zhí)行《湖南省衛(wèi)生廳關(guān)于印發(fā)<湖南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法（暫行）>的通知》（湘衛(wèi)合醫(yī)發(fā)[2007]2號(hào)文件）精神，規(guī)范醫(yī)療行為，建立健全醫(yī)院規(guī)章制度，將農(nóng)村合作醫(yī)療制度的執(zhí)行情況納入醫(yī)院，科室和工作人員考核的內(nèi)容，定期進(jìn)行考核評(píng)估，并與目標(biāo)管理考核和獎(jiǎng)金分配掛鉤，確保參合農(nóng)民得到優(yōu)質(zhì)、安全、方便、廉價(jià)的醫(yī)療服務(wù)。②嚴(yán)禁定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將門診病人納入住院補(bǔ)助，控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。③建立健全新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)院的準(zhǔn)入和退出機(jī)制，通過協(xié)議實(shí)行動(dòng)態(tài)管理�？h內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須每年向縣合管辦簽訂《農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療行為責(zé)任承諾書》。④參合患者在非定點(diǎn)的Ⅱ級(jí)以上民營(yíng)醫(yī)院住院的醫(yī)療費(fèi)用降低補(bǔ)助比例20%。非定點(diǎn)Ⅱ級(jí)以下的民營(yíng)醫(yī)院，承包公立醫(yī)院、村衛(wèi)生室、私立診所、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)下設(shè)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和承包科室的住院醫(yī)療費(fèi)用不予補(bǔ)助。

（六）嚴(yán)格履行轉(zhuǎn)診制度。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)本院無條件診治的病人應(yīng)根據(jù)《國(guó)務(wù)院醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和《華容縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施辦法》（試行）第24、25條規(guī)定實(shí)行逐級(jí)轉(zhuǎn)診，正確引導(dǎo)參合農(nóng)民看病就醫(yī)。凡轉(zhuǎn)省、市級(jí)醫(yī)院的患者必須嚴(yán)格履行轉(zhuǎn)診報(bào)告審批制度，縣外務(wù)工人員和外出人員在當(dāng)?shù)鼐歪t(yī)住院治療的病人應(yīng)當(dāng)履行電話報(bào)告登記。

（七）規(guī)范住院發(fā)票復(fù)印件管理。參合農(nóng)民外出務(wù)工（含學(xué)生）同時(shí)又參加了用人單位職工醫(yī)療保險(xiǎn)的住院患者以及參加了社會(huì)商業(yè)保險(xiǎn)的住院患者，需要原始發(fā)票到保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)理賠的，必須到保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)辦理理賠手續(xù)后，帶齊本人參保保單原件、發(fā)票及診斷證明復(fù)印件、保險(xiǎn)理賠分割單等資料（加蓋保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)公章后），其剩余部分再按相關(guān)規(guī)定辦理農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)助手續(xù)。否則一律不予辦理兌付。重復(fù)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的由參保人員選擇一方報(bào)銷，不得重復(fù)報(bào)銷。

（八）有計(jì)劃的實(shí)行健康體檢和大病篩查工作，幫助參合農(nóng)民提高抗大病的風(fēng)險(xiǎn)和水平。

（九）全面實(shí)行參合農(nóng)民在省、市、縣、鄉(xiāng)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院即時(shí)結(jié)報(bào)方式，方便參合農(nóng)民在全省范圍內(nèi)就醫(yī)補(bǔ)償。

（十）完善費(fèi)用支付和結(jié)算機(jī)制。進(jìn)一步探索推行臨床路經(jīng)管理下，單病種限價(jià)、總額預(yù)付制等多種付費(fèi)結(jié)算方式。

（十一）在基層衛(wèi)生院開展實(shí)施一般診療費(fèi)制度，具體按華合醫(yī)發(fā)[2011]3號(hào)文件要求執(zhí)行。

（十二）將意外傷害病種引入商業(yè)保險(xiǎn)公司參與管理機(jī)制。

四、補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)中央、國(guó)務(wù)院、省政府有關(guān)合作醫(yī)療現(xiàn)行政策調(diào)整要求，決定2013年度按合作醫(yī)療基金總額的80%用于“大病統(tǒng)籌”。門診統(tǒng)籌基金按合作醫(yī)療基金總額的20%提取，用于家庭門診統(tǒng)籌及嚴(yán)重慢性疾病門診補(bǔ)助、健康體檢等，其中按人平48元的標(biāo)準(zhǔn)，用于家庭成員支付門診醫(yī)藥費(fèi)（含村衛(wèi)生室一般診療費(fèi)）。統(tǒng)籌基金由縣合管辦統(tǒng)一管理。具體補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)如下：

（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。省級(jí)醫(yī)院住院補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為60%，市級(jí)醫(yī)院住院補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為65%，縣級(jí)醫(yī)院住院補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為80%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)（中心）衛(wèi)生院住院補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)住院治療費(fèi)用100至1000元為100%，1000至2000元為90%，2000元以上為80%。

（二）補(bǔ)助封頂線。住院大額費(fèi)用補(bǔ)助封頂線為15萬元。

（三）無責(zé)任方意外傷封頂線補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。憑委托商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)出具的無責(zé)任調(diào)查報(bào)告其無責(zé)任方意外傷住院醫(yī)療費(fèi)用按60%比例補(bǔ)助，封頂限額補(bǔ)助為1.5萬元。因違法犯罪、自殘、自殺、服毒、吸毒、交通事故、醫(yī)療事故、打架斗毆、酗酒、工傷等以及法律規(guī)定其它應(yīng)當(dāng)自付或他方負(fù)責(zé)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不列入補(bǔ)助范圍。

（四）單病種定額補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。計(jì)劃內(nèi)分娩實(shí)現(xiàn)縣內(nèi)定點(diǎn)產(chǎn)科醫(yī)院基本醫(yī)療全免。其中縣人民醫(yī)院按1350元/人標(biāo)準(zhǔn)、縣內(nèi)其他縣級(jí)產(chǎn)科醫(yī)院按1250元/人、縣內(nèi)鄉(xiāng)級(jí)產(chǎn)科按700元/人包干到醫(yī)院�？h外縣級(jí)及以上剖宮產(chǎn)按1250元/人、縣外平產(chǎn)及縣級(jí)以下剖宮產(chǎn)均按700元/人。蛇咬傷補(bǔ)助為400元，狗咬傷為200元。結(jié)核病門診全免費(fèi)治療600元/人·年，慢性血吸蟲病門診全免費(fèi)治療化療200元/人/·年。頸、肩、腰、腿痛病門診每日限30元，年度600元封頂。

（五）起付線標(biāo)準(zhǔn)。省級(jí)醫(yī)院1000元，市級(jí)醫(yī)院500元，縣級(jí)醫(yī)院300元，鄉(xiāng)鎮(zhèn)（中心）衛(wèi)生院100元。

（六）特殊門診病人補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。

①尿毒癥等（血透、腹透）的門診透析治療費(fèi)用視同住院納入補(bǔ)助；②器官移植術(shù)后病人門診使用抗排拆反應(yīng)治療費(fèi)用按60%的比例納入補(bǔ)助（憑申請(qǐng)?jiān)诙�點(diǎn)醫(yī)藥點(diǎn)購(gòu)藥），年度封頂補(bǔ)助15000元；③將年度超過5000元以上的嚴(yán)重慢性病門診醫(yī)藥費(fèi)，憑縣級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院診斷證明書、復(fù)查資料和醫(yī)院有效電腦發(fā)票按60%的比例納入補(bǔ)助，年度封頂7200元（參合患者在每年12月底前憑相關(guān)資料到縣合管辦辦理補(bǔ)付手續(xù)）。包括各種惡性腫瘤病人的門診放療、化療費(fèi)用，高血壓Ⅲ期、糖尿�、蛐�、慢性肝病、腎病、精神病分裂癥等。

（七）關(guān)愛弱勢(shì)群體。①實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)五保戶住院全免制度，農(nóng)村參合五保戶在定點(diǎn)醫(yī)院住院的，按相應(yīng)級(jí)別醫(yī)院提高10個(gè)百分點(diǎn)予以補(bǔ)助。其起付線及剩余部分由民政負(fù)責(zé)統(tǒng)籌解決。②加強(qiáng)農(nóng)村重大疾病救治工作。全面落實(shí)（湘衛(wèi)合醫(yī)發(fā)[2012]1號(hào)文件）精神。③落實(shí)特殊困難群眾重大疾病第二次補(bǔ)償政策，具體按華發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)和改進(jìn)慈善工作促進(jìn)慈善事業(yè)發(fā)展的意見》執(zhí)行。

（八）定點(diǎn)�？漆t(yī)院補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)�？h級(jí)以下定點(diǎn)�？漆t(yī)院住院費(fèi)用按縣級(jí)醫(yī)院補(bǔ)助比例標(biāo)準(zhǔn)，縣級(jí)以上（含縣級(jí)）定點(diǎn)�？漆t(yī)院住院醫(yī)療費(fèi)用按Ⅲ級(jí)醫(yī)院比例補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。

（九）嚴(yán)重慢性病門診補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。嚴(yán)重慢性�。�300元以上）門診補(bǔ)助實(shí)行總量控制。堅(jiān)持有效票據(jù)的優(yōu)先，病重的優(yōu)先，困難戶優(yōu)先。本年度參合人群嚴(yán)重慢性疾病門診專項(xiàng)補(bǔ)助比例調(diào)整為不大于50%，年度補(bǔ)助封頂為2400元。具體操作按慢性疾病補(bǔ)助實(shí)施方案予以執(zhí)行。

（十）提高中醫(yī)藥補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。鼓勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)參合患者臨床使用中藥和中醫(yī)傳統(tǒng)技術(shù)治療，中藥、中醫(yī)傳統(tǒng)技術(shù)治療住院費(fèi)用補(bǔ)償比例按同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)比西醫(yī)治療費(fèi)用提高比例5%。

（十一）適度擴(kuò)大補(bǔ)償范圍。為充分體現(xiàn)農(nóng)村合作醫(yī)療住院補(bǔ)助政策的公平性、合理性，決定：①將嚴(yán)重影響生活質(zhì)量的先天性畸形或疾病并畸形分形術(shù)、矯正術(shù)、修復(fù)術(shù)醫(yī)療費(fèi)納入補(bǔ)助范圍；②嚴(yán)重慢性疾病致蛋白質(zhì)合成減少、丟失和急性大量出血的患者，在住院期間根據(jù)病情需要補(bǔ)充白蛋白，輸血搶救的費(fèi)用按70%比例納入補(bǔ)助范圍。③將心臟病等重大疾病住院手術(shù)中的材料費(fèi)30000元內(nèi)部分按不超過50%納入補(bǔ)償范圍，具體按湘合醫(yī)組字[2012]2號(hào)文件執(zhí)行；④將不孕不育住院治療費(fèi)納入補(bǔ)助范圍，年度封頂補(bǔ)助1萬元。⑤在省、市住院的重大疾病住院前72小時(shí)內(nèi)急門診費(fèi)視為住院，納入補(bǔ)助范圍；⑥在定點(diǎn)醫(yī)院門診手術(shù)的醫(yī)藥費(fèi)視為住院納入補(bǔ)助范圍。⑦其它費(fèi)用較高的特殊檢查及特殊治療項(xiàng)目500元以上按50%標(biāo)準(zhǔn)納入補(bǔ)償范圍。

（十二）根據(jù)年度基金運(yùn)行節(jié)余情況，住院醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到4萬以上的參合患者，考慮按費(fèi)用的一定比例進(jìn)行第二次補(bǔ)助。

（十三）不予補(bǔ)償范圍。除本方案中已列入補(bǔ)償范圍的外，其余均按《湖南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療限制補(bǔ)償?shù)脑\療項(xiàng)目范圍》（湘合醫(yī)組字[2012]2號(hào)文件）執(zhí)行。

五、監(jiān)督管理

（一）縣鄉(xiāng)合作醫(yī)療監(jiān)督委員會(huì)全程監(jiān)督本轄區(qū)內(nèi)的合作醫(yī)療工作，定期不定期地組織相關(guān)職能部門，對(duì)凡涉及到合作醫(yī)療工作的部門單位實(shí)行檢查監(jiān)督，并向社會(huì)公布檢查結(jié)果。

（二）審計(jì)部門每年實(shí)行監(jiān)督專項(xiàng)審計(jì)合作醫(yī)療基金使用情況，并提交審計(jì)報(bào)告，糾正和處理審計(jì)中發(fā)現(xiàn)的問題，規(guī)范基金專項(xiàng)使用。

（三）縣合管辦要切實(shí)加強(qiáng)對(duì)全縣定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理，防止定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)亂作檢查，濫用藥物、濫收費(fèi)和過度醫(yī)療消費(fèi)。嚴(yán)肅查處定點(diǎn)醫(yī)院將門診病人、留觀病人、掛住病人納入住院套取合作醫(yī)療資金補(bǔ)助。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行定期不定時(shí)的工作督查，對(duì)參合住院患者隨時(shí)跟蹤調(diào)查，對(duì)查出的問題予以通報(bào)，并督查整改。加強(qiáng)鄉(xiāng)合管辦預(yù)撥基金的管理，防止擠占、挪用、截留、貪污等問題。

（四）鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦對(duì)本鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參合農(nóng)民進(jìn)行監(jiān)督管理，重點(diǎn)監(jiān)督醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)、收費(fèi)，并核實(shí)參合農(nóng)民身份，防止冒名頂替住院套取合作醫(yī)療資金補(bǔ)助。

（五）嚴(yán)格落實(shí)公示制度。鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦負(fù)責(zé)每月，村負(fù)責(zé)每季度一次上墻公示、廣播公示。

（六）凡涉及到單位與個(gè)人違紀(jì)違規(guī)行為，一律按照《湖南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療違規(guī)行為處理規(guī)定》和《華容縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療違紀(jì)違規(guī)責(zé)任追究實(shí)施細(xì)則》（華合發(fā)[2004]1號(hào)）和《華容縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違紀(jì)違規(guī)問責(zé)辦法》（華合發(fā)[2005]2號(hào)）給予處理。