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華合辦函[2013]1號(hào)

 

 

關(guān)于規(guī)范意外傷害住院病歷現(xiàn)病史記錄的

幾 點(diǎn) 意 見(jiàn)

 

各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

為了進(jìn)一步規(guī)范意外傷害補(bǔ)償制度，加強(qiáng)對(duì)意外傷害住院病人“有”、“無(wú)”責(zé)任方的鑒定，積極配合中國(guó)人民人壽保險(xiǎn)華容支公司對(duì)意外傷害的調(diào)查核實(shí)工作，保證準(zhǔn)確、及時(shí)為新農(nóng)合意外傷害是否補(bǔ)償提供仲裁依據(jù)。根據(jù)湖南省衛(wèi)生廳《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范與管理規(guī)定及病例（案）醫(yī)療質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（修訂版）》的要求，現(xiàn)就意外傷害住院病歷現(xiàn)病史記錄提出幾點(diǎn)意見(jiàn)。

一、意外傷害住院病人病歷現(xiàn)病史記錄應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。

二、損傷、中毒的外部因素：所造成損傷的外部原因及引起中毒的物質(zhì)，如意外觸電、火災(zāi)、機(jī)動(dòng)車(chē)輛翻車(chē)、相碰撞、誤服有毒藥物、酗酒、吸毒、打架斗毆、工傷等原因致傷，都不可以籠統(tǒng)地填寫(xiě)車(chē)禍、外傷、中毒等。

三、入院記錄現(xiàn)病史與出院小結(jié)的記錄內(nèi)容保持基本相符。

四、入、出院診斷與現(xiàn)病史記錄提供的依據(jù)要符合。

五、意外傷害住院病歷現(xiàn)病史記錄對(duì)意外事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)，是自傷，是他人原因致傷都要詳細(xì)描述。傷者入院后經(jīng)檢查確診與傷害無(wú)關(guān)的疾病，如高血壓、糖尿病、慢性活動(dòng)性肝炎等應(yīng)分清主次，合理安排，予以記錄清楚。

六、意外傷害現(xiàn)病史凡沒(méi)有按規(guī)定描述清楚的病例（案），所造成的糾紛與經(jīng)濟(jì)損失應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師承擔(dān)責(zé)任，醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)相關(guān)責(zé)任。

附件：意外傷害住院病歷現(xiàn)病史記錄示例

 

 

華容縣農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(huì)辦公室

二Ｏ一三年一月八日

 

 

 

 

附件

 

意外傷害住院病歷現(xiàn)病史記錄示例

 

1、患者于昨天下午5時(shí)左右在縣城購(gòu)物騎摩托車(chē)返回，通過(guò)花子墳路段時(shí)與對(duì)面一輛三輪摩托車(chē)發(fā)生碰撞……。

2、患者于今天上午9時(shí)左右在自家屋面上檢修（或幫他人檢修、裝修、在某建筑工地），因不小心從4米高的屋頂上滑落倒地……。

3、患者于今天中午12時(shí)左右與鄰居（或同事、朋友、他人）發(fā)生爭(zhēng)吵打架……。

4、患者于昨天上午11時(shí)左右在自家農(nóng)田勞動(dòng)后回家半路途中被前面一輛摩托車(chē)碰傷……。

5、患者于昨天上午9時(shí)在自家門(mén)前行走時(shí)，因路面結(jié)冰路滑不小心滑（摔）倒……。

6、患者于今天上午12時(shí)左右在自家農(nóng)田或棉花田打農(nóng)藥發(fā)生皮膚（或自服農(nóng)藥、他人投毒）中毒……。